热点文章陆信武胸主动脉腔内修复术中的

陆信武

上海交通大学医医院

主任医师，博士，博士研究生导师。上海交通大学医医院血管外科主任...

　　由于主动脉复杂的解剖结构和分支的变异性，在胸主动脉腔内修复术中，主动脉主要分支的重建是非常复杂的。基于我们的亲身经验，在累及弓上分支的主动脉腔内修复术中，原位激光开窗技术对于弓上分支的血运重建有着极大的助益。

　　弓上动脉疾病包括急性A型和B型主动脉夹层和动脉瘤，这些都是血管外科手术的难题。这些疾病的发病率和死亡率常常与临床表现出的并发症（如内脏、肾和肢体缺血或血管破裂）相关。血管外科手术中，累及弓上动脉的胸主动脉腔内修复术（TEVAR）必然面对的，就是主动脉上的三支主要的分支：无名动脉、左颈总动脉（LCA）和左锁骨下动脉（LSA），它们深层解剖结构的复杂性和变异性依然困扰着我们。

　　根据文献记载，传统的手术包括左锁骨下动脉的结扎，左锁骨下动脉与左颈总动脉的重建，与TEVAR术前的选择性脱支。这些方法很复杂，手术时间长，手术过程繁复，创伤大，病死率高，并且可能会导致中风和猝死。然而，在紧急情况下可供选择的方法又极其有限。病人往往面对术后并发症的风险，包括锁骨下盗血综合征、手臂无力、椎动脉中风、脊髓缺血等等。

　　开窗型分支型支架是一种有前景的方法，这种腔内手术造福了患有基础疾病的老年病人。然而目前个体化支架定制的时间超过6周，极度虚弱病人往往难以等待如此长的时间，而且费用昂贵，手术难度也大。尤其对于解剖结构变异的病人，根据文献记载，58％-％的胸主动脉撕裂临近左锁骨下动脉，而TEVAR术需要15-25mm的近端锚定区，所以在他们身上这项技术很难开展。

　　而原位开窗技术可能成为左锁骨下动脉和左颈总动脉血运重建可选择的技术。原位开窗术是很多技术的结合：用针或者导丝的尖端穿刺，射频探测，或者应用激光开窗。这些技术各有其优点和局限性。射频和激光方法都是常用的有效的技术，可以从远端进入各种动脉，比如肱动脉。

　　Murphy等人报导了一个年轻病人的病例。在其创伤性主动脉夹层TEVAR术中使用原位激光开创移植术，将涤纶覆膜支架植入，完成了左锁骨下动脉血运重建。这些相对简单的术中激光辅助置放支架的方法表明，在胸主动脉病变中，覆膜支架的原位开窗技术是一种弓上动脉血运重建的快速可行的方案。而这正是原位开窗技术应用于临床的基础。

　　因此，我们提出了研究假说：应用Diomed激光光纤产生点状高温灼烧主动脉覆膜支架，使其产生点状灼烧孔，从孔中植入支撑导丝，球囊扩张使该孔径增大，从孔中置入支架，使弓上动脉与覆膜支架腔内沟通，恢复血流及上肢或颅脑血供。

　　技术的开展通过三阶段：体外研究、动物实验以及临床研究。体外研究中我们构建了主动脉系统模型，将覆膜支架置入至主动脉弓部，置入球囊至左颈动脉，扩张、固定位置，置入光纤并灼烧覆膜支架壁。光纤进入覆膜支架腔内，从灼烧孔置入支撑导丝并行球囊扩张。激光灼烧加球囊扩张可方便地实现主动脉覆膜支架原位开窗，多次试验均未出现覆膜支架膜横向或纵向撕裂等情况。

　　动物实验我们选取了6月龄雌性猪，体重69.4至87.0kg（76.8±8.6kg），在造影的帮助下进行激光灼烧加球囊扩张可方便实现主动脉覆膜支架原位开窗，所有实验动物未出现脑缺血、死亡等并发症，术后恢复良好。

　　在临床试验方面，年4月至年3月，我们成功地应用激光原位开窗技术治愈20例主动脉病变的病人（12男性8女性，年龄范围：33-86岁，平均年龄68岁）。20名中，1名属于Ⅲ型主动脉弓，无名动脉急性起病，因此未行激光开窗技术。4名病人为A型胸主动脉夹层，9名病人为B型。两个病人为动脉瘤，5名病人有附壁血栓。平均手术时间为分钟。两名病人接受了三支动脉的开窗，四名病人接受了左颈总动脉和左锁骨下动脉的开窗，14名病人接受了左锁骨下动脉开窗。接下来的平均十个月（跨度为2-17个月）的随访中，一个病人由于严重肺炎死亡，其余均恢复良好。支架植入后再次造影提示主动脉、双侧颈动脉及左锁骨下动脉显影可，支架释放良好，无移位，造影剂外渗区域消失。无明显脑缺血性损伤症状，未见明显激光相关并发症发生。

　　激光原位开窗技术具有以下优点：第一，激光提供了一个快速易重复的覆膜支架原位开窗的方法。第二，这技术用一个快速简单的改变，稳定又安全地扩大了TEVAR技术的适用范围，第三，术后恢复好，没有围手术期中风，心肌梗塞、短暂性脑缺血发作、脑梗死或其他神经系统并发症发生，没有内漏。手术动脉术后及长期随访皆显影良好。

　　综上，在复杂的和急性发病的累及三支弓上动脉的主动脉疾病的TEVAR手术中，激光原位开窗技术是一项主动脉弓血运重建的可行的、有效的、安全的方法。然而，我们仍需要对患者更准确的评估、更多的手术例数以及更长时间的随访来保证这项技术的稳健性。以及标准化临床流程、DSA和CTA影像随访资料、对流体力学更深入的研究来更好地认识这项技术。