自年Parodi等应用人工血管支架成功完成第1例腹主动脉瘤腔内治疗以来，EVAR受到了广泛重视并在全世界范围内被推广。目前，EVAR最常用的是分体式支架，该种支架约占总体EVAR手术的80%。年9月7～8日，第八届华北血管大会暨第七届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会（第八届）、国际血管联盟（IUA）血管创伤专业委员会论坛期间，来医院孙自强教授分享了一体支架的临床应用经验。
分体式支架存在的问题
支架移位：主体短、分支长，分叉位置距主、髂分叉点较高，释放后持续受到血流冲击；动脉瘤颈扩大，使移植物锚定不牢靠而发生移位；Ⅲ型内漏；分支支架展开受限：腹主动脉远端直径≤18mm。一体式分叉支架优劣势
适应证：主髂动脉分叉处狭窄（＜18mm）或严重的动脉粥样硬化；腹主动脉溃疡、腹主动脉局限性狭窄；瘤颈较短的单纯髂动脉瘤及双侧髂总动脉瘤；对于瘤颈扭曲（＞60°）或瘤颈较短（＜15mm）的病例，可采用一体式支架配合近端延伸支架进行治疗。
优点：创伤小，一侧切开，另一侧穿刺；操作简单，免去选腿等操作步骤；稳定性高，“两点”解剖固定更加稳定；安全性高，避免Ⅲ型内漏；适应证广，近端可接Cuff适应复杂瘤颈。
不足：释放是以腹主动脉远端髂动脉分叉为基点，无法准确选择近端锚定区；远端两侧分叉长度是固定的，有可能覆盖双侧髂内动脉，若髂动脉受累需延长支架；导入系统柔韧性有待提高。
临床应用注意要点：一体式支架对于主体支架的长度要求更为精确，术前需进行影像学的准确评估；腹主动脉瘤颈或髂支不能过于扭曲成角，因为一体式支架主体较硬，输送系统通过狭窄段时注意防止拉扯引起支架移位及血管破损；仍可发生Ⅰ型内漏，必要时予以球囊扩张或置入Cuff。
病例分享
病例1（男性，48岁）主诉：因“重物砸伤胸腹部5天，发现腹主动脉夹层3天”入院。
既往史：大量吸烟史。
查体：右中下腹可见皮肤擦挫伤，已结痂，腹壁柔软，无压痛，无搏动性包块。双侧股动脉、足背、胫后动脉搏动可。
CT：腹主动脉下段穿透性溃疡形成，并局部小夹层动脉瘤形成不除外，周围脂肪间隙模糊并密度增高，局部血管外渗，病变处于进展期可能。
术前诊断：腹主动脉局限性夹层。
病变特点：局限性夹层导致相应管腔狭窄，余部位无明显狭窄及扩张。
手术方案：腹主动脉腔内隔绝术（一体式支架）。
术后随访：术后6个月随访，患者无不适症状，CTA显示腹主动脉支架通畅。
病例2（女性，56岁）主诉：因“腹痛不适2月余”入院。既往高血压病史，最高可达/mmHg，未行规律治疗。
查体：腹平软，脐左侧可触及一搏动性包块，直径约3cm，边界不清，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次／分，音正常。双侧股动脉搏动良好，下肢无肿胀，末梢循环可。
CTA：腹主动脉下段－右侧髂总动脉动脉瘤并腹主动脉下段穿透性溃疡；右髂总动脉附壁血栓形成。
术前诊断：右髂总动脉瘤腹主动脉瘤、高血压病（3级、很高危）。
病变特点：腹主动脉瘤同时合并右侧髂总动脉瘤。
手术方案：腹主动脉瘤腔内隔绝术（一体式支架）＋右髂内动脉栓塞术。
术后随访：术后6个月随访，患者无不适症状，CTA显示腹主动脉支架通畅。
病例3（男性，78岁）主诉：因“体检发现腹主动脉瘤2年余”入院。
既往史：高血压、脑梗死、冠心病病史。
查体：BP/87mmHg，腹软，右侧腹部可触及搏动性包块，大小约7×5cm，轻度压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分。双下肢足背动脉搏动可触及。
CTA：腹主动脉及下段壁间血肿形成；腹主动脉迂曲。
图5.术前CTA
术前诊断：腹主动脉瘤、脑梗死后遗症、腰椎后凸畸形、高血压病（2级、极高危）、冠心病。
病变特点：瘤颈重度扭曲；腹主动脉分叉处扩张不明显。
手术方案：腹主动脉瘤腔内隔绝术（一体式支架＋Cuff）。
术后随访：术后2年随访，患者腹部无不适症状，CTA显示腹主动脉支架通畅。
病例4（男性，68岁）主诉：因“发现左肾囊肿4年”入泌尿外科。
既往史：高血压病病史。
查体：腹部查体无阳性体征。
强化CT：主动脉远段－左侧髂外动脉近段夹层动脉瘤并假腔内血栓形成可考虑。
术前诊断：主髂动脉夹层、高血压病、左肾囊肿。
病变特点：病变位于主髂动脉，真腔无明显扩张，存在多个破口。
手术方案：腹主动脉夹层腔内隔绝术（一体式支架）。
术后随访：患者无明显肠道缺血及臀肌挛缩表现，3月后复查支架通畅。
小结一体式支架治疗主髂动脉疾病的远期疗效有待进一步随访。EVAR术中如何选择覆膜支架要综合考虑病变解剖特点，一体式支架是分体式支架很好的补充手段。
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