外科医生与内科医生的最大区别，不是因为外科医生会拿手术刀，而是因为外科医生会用手术刀来思考。
外科工作琐碎而具体，我经常告诫自己，再忙也要多读书，再累也要多思考。读书，可以增加见识开阔眼界，保持与时代同步；思考可以保持头脑清醒，不会迷失了自己。（外科医生，没有自省就没有成长）
手术无小事。外科医生的刀是救人的刀，外科医生做手术是为了除疾祛患，而不是去增加伤害。
手术是不是必须做？要做又怎么做？能不能做小不做大？每一个决策都需要深思熟虑，每一个动作都应该留有退路。因为外科从事的是人命关天的工作，容不得粗糙，由不得任性。(退路思维，外科医生给自己的一个机会)
体位怎么摆设，切口怎么设计，入路怎么选择，手术怎么游离，病灶怎么切除，组织怎么保护，创伤怎么降低，意外怎么处置，功能怎么保全，器官怎么重建，每一步都要心中有数，成竹在胸。
千万不要等病人上了手术台，还在犹豫手术是不是该做，是不是可做可不做？
可以观察等待，说明病情并不紧急，手术不是急需，可做可不做。如果可做可不做，那么宁愿选择暂时不做。
外科手术是柄双刃剑，可以解决问题，也会带来问题。
每一次手术都是打击，每一次手术都有风险。如果能交由机体自身愈合去解决的问题，就不要轻易诉诸于侵入性的操作。
有的时候，不是病情不能等待，而是我们太急躁，不会等待，不想等待。我们太相信自己的双手，太依赖自己的手术刀，却忘了比手术更强大的是机体，是时间。我们只是不习惯观察，没有学会忍耐。
曾经不止一次遇到这样的例子。病人腹部手术后都好几天了，肛门还没有排气排便，但是并没有明显的腹胀，体格检查和影像学检查也没有明显的体征和表现。只是，因为手术后一直没有排气排便，患者紧张，家属着急，整天跟在医生屁股后面撵，追问为什么别人手术后一两天就排气排便，自己却是手术后好几天了肛门还没有见动静？
患者和家属急切的心情可以理解，但是外科医生心中一定要有自己的判断和考量，不能被患者和家属的情绪影响和左右，而做出手术探查的轻率举动。
手掌五指都长短不一，大千世界更是千差万别。每个人的体质特性都不一样，每个人的愈合能力也不一样，我们要允许个体差异的存在。给恢复快的病人多一点信心，给恢复慢一点的病人多一点耐心。
但是，遇到该做手术的情况则要当机立断，当作则做，不要一再的犹豫等待，贻误治疗良机。
也曾遇到这样的病人，手术后头几天胃肠功能恢复还挺不错，肛门有排气排便，但是，慢慢地，患者自觉精神越来越不济，肛门排气排便逐渐减少，甚至停止了排气排便，并开始出现腹痛腹胀不适，随后情况越来越糟糕，症状体征越来越严重。
遇到这样的情况，当病情没有好转或者稳定的迹象，甚至急转直下时，如果考虑有外科情况的存在，内科治疗不能奏效时，外科手术就应当尽早介入，不要等到病人情况恶化时，才考虑进行手术。因为紧急情况之下，无谓的等待，多一分钟都是风险。
外科决策是极其微妙的事情，有时看似矛盾，实则正是玄妙所在。此时极是考验外科医生的智慧、能力、水平。因为，手术做与不做，总有一个中间点。就像一个天平的两端，当平衡被破坏后，总会有一头重一头轻。外科医生就是要找出手术与不手术的平衡点，反复观察、比较、权衡，仔细掂量孰重孰轻，孰好孰坏。
有一个病人，因为降结肠癌并发肠梗阻、腹膜炎，医院施行了降结肠肿瘤切除，远端乙状结肠封闭，近端横结肠造瘘手术。手术后约半年慕名来到我院，希望进行造瘘口还纳手术。
手术切开进腹后，发现腹腔广泛的致密粘连，肠管与肠管之间，肠管与腹壁之间互相粘连成饼状，完全找不到正常的间隙。一个并不复杂的手术，却因为分离粘连耗时数小时。好在手术成功，患者术后顺利恢复并定期在我院随访。
一年后，在复查过程中又发现直肠肿瘤，于是再次于我院进行了手术切除。再次手术仍然遭遇了腹腔粘连的困境，但是在耐心的分离，细心的操作下，手术仍然圆满成功，患者恢复出院。
半年余后，患者反反复复出现肠梗阻的症状，每次经保守治疗都能缓解；但是缓解后，只要饮食稍不注意便又发作。而且，再次发作时的症状体征都较前更加严重，需要住院治疗的时间也更长。
当患者因为肠梗阻第三次住院的时候，我知道外科手术已经无可避免了。只是，由于前两次分离肠粘连的痛苦经历，我的内心是拒绝的，因为我担心自己会让患者失望，更担心手术会给患者带来伤害。
曾经有一个病人，因为腹部脂肪肉瘤四次手术后复发，当进行第五次手术的时候，光分离粘连就长达4个多小时，肠管破裂和修补之处多达六七处，整个手术耗时7小时余。手术后，对于病人会不会出现肠梗阻或者肠瘘等并发症，我是完全没有信心。因为担心，围手术期没有睡过安稳觉，总怕出现意外，一直到病人恢复出院后，悬在心间的石头才得以落地。
这个病人腹部已经经历三次手术，如若再进行第四次手术，其复杂程度和难度难以想象。但是，病人不做手术，肠梗阻症状势必无法得到根本性的缓解。而且，因为此前两次成功的手术经历，患者和家属对自己又是非常的信任。
既然手术已经势成骑虎，没有更多选择。我就静下心来仔细复习和研究患者的影像图片。患者梗阻的原因虽然无法明确，但梗阻的平面可以确定，位于末段回肠附近，扩张最严重的肠管位于右上腹。
当充分研究了患者的病历资料后，我重新拾回了信心。
患者肠镜检查显示结直肠肠腔通畅，肠镜可以顺利抵达回盲部，这意味着，即使手术无法解除梗阻的原因，我也可以施行回肠-结肠短路以解决患者的肠梗阻；再不济，也可以施行回肠造瘘以疏通患者的胃肠道。
而且，患者之前三次手术都局限在中腹部或者左侧腹，右侧腹腔涉及相对较少，粘连应该相对较轻。扩张最严重的小肠肠管位于右上腹，从右侧腹作切口进入，路径最短，如果进行（扩张的）回肠和升结肠短路，或者回肠造瘘应该最方便。
当治疗策略、手术方案确定后，剩下的就是病情沟通和操作执行了，而结局如何也是尽在掌握之下、意料之中。
其实，当外科医生久了，都会遇到一些复杂病例和疑难情况，让我们犹豫不决，进退两难。只要，心理上不退缩不放弃，行动上多研究多思考，执行上多谨慎多小心，做最坏的打算，尽最大的努力；即使，不是每次都有好的结局，但至少，对病人我们做到了尽心尽力，对自己我们做到了尽职尽责，无愧于他人，无愧于内心。
世上从来没有唾手可得的成功，也从来不会有一帆风顺的成长。外科医生的成长之路注定充满了坎坷和崎岖。但只要我们顺境时多总结，逆境时多思考，定然会收获奋斗的硕果和成长的愉悦。
外科医生被誉为刀尖上的舞者，挥动的是刀，舞动的其实是思想！
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外科医生是怎样炼成的？一个好的外科医生，有鹰一般的眼睛，少女般的手，狮子的心和钢铁一般的意志。
成为一名外科医生是一件让人非常自豪的事情，每个医学者都要很清楚地意识到医学领域尤其是外科专业，不是一个容易涉足的事业领域，它需要学者花很长的时间去独立地学习、思考，这要比其他职业的求学者付出更多的努力和积极性去完成一个又一个的训练。
那么，如何才能成为一名
出色的外科医生呢？
1
要成为一个安全的医生
英国和澳洲的医学院校近乎癫狂地教育年轻医学生们要成为「saf」的医生。saf这个词，代表着病人对于安全的诉求。
这就要求年轻医生们：
不要追求个人英雄主义；
不要在气道受到威胁时立马就去做环甲膜切开；
不要看了两部美剧就随便开胸心脏按摩。
一个好的外科医生，不害怕告诉别人：「我不知道」「我没有做过」「请你帮助我」「请你教教我」，因为他把病人的安全置于自己的自尊之上！
2
要成为一个决断生死的艺术家
Surgonsmakdcisionsthataffctlifanddath,qualityoflif,othrsfuturs,vrysinglday.Thisistrubravry.
外科医生每天都在做生死攸关的决定，决定他人的生活质量和未来，这是真正的勇敢。
——Makthcut
医生都要经历生死抉择，但是外科医生的抉择很多都是要在几分钟甚至几秒钟内做出的。这不仅是一种果敢的决断能力，更是一门看透生死的艺术。
肺癌病人高凝肺栓塞了，抗凝治疗肿瘤会发生灾难性的出血，不抗凝治疗肺栓塞会夺走他呼吸的能力，抗凝吗？
外伤病人腹盆腔大动脉大出血，眼前的腹腔就是一潭深不见底的血池，病人的血压已经测不出来，监护仪发出刺耳的嚣鸣，你的脑子里可能会闪出10个可疑出血点和20种止血方法，但病人离鬼门关只有2分钟的路程，怎么做？
靠搬砖谋生的农民工双手被机器压伤，截肢让家里失去唯一的劳动力，三个孩子可能连饭都吃不上，保守则要倾家荡产，即使医术高超，最后还是可能难逃截肢厄运，保吗？
年迈的老人主动脉瘤破裂，动手术九成九会死在手术台上，不动手术百分百会丧命，动手术吗？
公交车车祸，你是现场唯一的医生，你只有两只手，却要拯救三十个伤势不同的病人，你选择先去救谁？
这些例子每个外科医生都有可能经历。想做出最优决定，需要考虑到病人、家属、生活质量、生存机会、经济能力等方方面面，更重要的是要尊重病人自己的选择。
而最难最难的决定，也是只有优秀同行才能理解的——不手术的决定。
Knowingwhnnottoactisultimatlythmostdifficultofalldcisions,somtimsthmosthumancoursistoallownaturtodalwithitsown.
知道什么时候不去治疗其实是所有决定中最难的，有时候最人道的方法是顺其自然。
——Makingthcut
3
要成为一个灾难预防家
Agoodsurgonshouldnotalwaysbprforminglastscondhroiclifsalvagingactionbutshouldprdictandprvnt.
一个好的外科医生不应该总是在进行补救式的英雄行为，而是应该预测和预防这些不必要的行为。
还记得扁鹊三兄弟的故事吗？
根据典记，魏文王曾求教于名医扁鹊：「你们家兄弟三人，都精于医术，谁是医术最好的呢？」
扁鹊：「大哥最好，二哥差些，我是三人中最差的一个。」
魏王不解地说：「为什么呢？请你详细解释下。」
扁鹊说：
「大哥治病，是在病情发作之前，那时候病人自己还不觉得有病，但大哥就下药铲除了病根，使他的医术难以被人认可，所以没有名气，只是在我们家中备受推崇；
我的二哥治病，是在病初起之时，症状尚不十分明显，病人也没有觉得痛苦，二哥就能药到病除，使乡里人都认为二哥只是治小病很灵；
我治病，都是在病情十分严重之时，病人痛苦万分，家属心急如焚。此时，他们看到我在经脉上穿刺，用针放血，或在患处敷以毒药以毒攻毒，或动大手术直指病灶，使重病人病情得到缓解或很快治愈，所以我名闻天下。」
魏王大悟。
一个外科医生应该知道如何面对灾难，而一个好的外科医生会把灾难扼杀在摇篮里，让自己很少置身于天崩于前的危境。
几分钟开胸切除肺栓塞固然帅炸，但一个好的外科医生会强迫症般地给每一个没有禁忌证的住院病人用低分子肝素抗凝，给病人穿TEDS弹力袜，给骨科高危病人装小腿挤压气囊，一天至少两次让护士带病人走路，这样可能永远永远都不用把自己的病人置于死亡率九成的肺栓塞切除术之下。
手术中，一个好的外科医生会带两副手套，在传递尖锐器械时保护锐器，把缝针转向持针器钳口放入锐器传递盆子以保护其他团队人员，手术后段会强迫症般地检查出血点，防止术后血肿感染。
就外科小医生来说，一个好的外科医生：
会给每个病人足够、合理的止痛药以及胸部理疗，让他们每天可以无痛的深呼吸，防止肺部感染和肺不张。
会给每一个用吗啡类止痛的病人预防性使用止吐药和防便秘药，让他们本就费力的生活少一些药物副作用带来的痛苦。
会在资源有限的情况下尽力给每一个有需要的病人安排气垫床防止褥疮。
会严格遵守世界卫生组织的洗手标准，接触病人前后都快干洗手。
自己解决不了的内科问题会马上询问围术期内科主治，出现突发情况时会及时求助重症和上级会诊。
外科医生们这些很小、很常规的动作，是我们的文化，是我们的规范，是灾难预防意识，最终也是为病人保驾护航的安全带。
4
要成为一个领袖、交流家、谈判家
医院是个格外复杂的地方，每个人都有自己的小算盘，自己的工作和生活，自己的喜怒哀乐。而医疗又不是一项独狼运动，你需要和很多不同背景、不同脾气性格的人一起工作，你需要具备足够的领导力，才能带领团队上下齐心拯救病人。
如何和手术室总管商议谁先上手术？
如何让其他科接管你已经帮不上的病人？
如何让忙到昏头的其他部门优先处理你认为紧急的检查和会诊？
这都需要交流和谈判能力，需要人格魅力，需要说话技巧，需要逻辑和佐证。
麻醉医生、麻醉护士、器械护士、巡回护士、住院医生、主治医生、手术室技工、器械代表、清洁工……每一个人都可以直接或者间接地影响手术的过程、围术期的护理、手术后的并发症，并最终影响一个外科医生的名声。
最后，外科技术重不重要？
答案当然是重要，但是：
中国的外科医生因为庞大的病人数量，练就了世界上最顶尖的技术，非洲的医学生一从医学院毕业就可以熟练地实施很多基本的开放性腹腔手术。但是不管是中国还是非洲，都很少有名扬全球的外科大家。
为什么？
大洋洲皇家外科学院将外科技术列为9大训练指标之尾，他们的理由是，技术只是肌肉记忆，任何人包括屠夫，在无数次重复同一个动作以后都可以熟练掌握一项技术。
最早的外科手术就是理发师在做的，现在的外科医生为什么需要上医学院？
因为只有经过医学训练的大脑才可以做出恰当的思考，切哪里，为什么切，切多少，下面一层是什么，可能会遇到什么突发状况，如果发生应该怎么处理，会有什么影响，团队应该作何调整，需不需要寻求帮助——这一系列的思考才是外科的精髓。
Awll-traindbutchriscapablofthtchniqusWartraindsothatwknowhowtomakthsdcisionsinthintrstsofourpatints.
一个受过训练的屠夫也可以掌握外科技术，但是世界需要我们外科医生，因为只有我们知道怎么去做有利于患者的决定。
用上次去重症课程时听到的一名英国血管外科主任的话来说：
「技术最后都是脊髓反射，只有方案才是大脑反射」。
当然，不可否认，技术是重要的，一个技术优秀的外科医生总是手术室里一道亮丽的风景线。不过，一个「大脑脊髓两手抓」的外科医生，才是病人最坚强的后盾。
总结
一名出色的外科医生所拥有的品质，如果用一句话来总结，那就是：
Agoodsurgon,hasthysofanagl,thhandsofawoman,thhartofalionandamindlikastlstrap.
一个好的外科医生，有鹰一般的眼睛，少女般的手，狮子的心和钢铁一般的意志。
来源丨“胃肠肿瘤外科”订阅号
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