主办：北京医学会麻醉学分会
协办：西安力邦制药有限公司
病例摘要子宫破裂患者的发病原因和麻醉医院张小玲此次病历通过我院年4月到年8月连续发生的5例完全性子宫破裂患者的临床资料进行回顾总结，并根据文献阐述子宫破裂的危险因素及麻醉处理原则。以下是部分子宫破裂患者病历摘要。1.患者杨某，30岁，主诉：宫内孕30+1周，G2P0，不规律腹痛6小时；既往史：年5月左输卵管间质妊娠行腔镜左输卵管切除术，亚临床甲减；诊疗过程：入院后无法触及胎心，后超声回报：胎死宫内，左侧宫角处肌层回声连续性中断，可见羊膜囊外凸；麻醉方式：SA+CEA+GA（静脉镇静）；手术过程：子宫左侧角部完全破裂4cm,羊膜内部分脐带胎盘突出于腹腔，行剖宫取胎＋子宫修补术，术中腹腔陈旧积血ml,出血ml,输入RBCml胎儿未成活（女，g，42cm，外观未见明显畸形）。2.患者杜某，31岁，主诉：产后（1小时）出血，宫内孕41+1周，G1P1，高出生体重儿；既往史：年9月宫腔镜检查＋分段诊刮＋子宫内膜息肉摘除术；诊疗过程：按正常给予缩宫素，欣普贝生改善宫颈条件。产钳助产娩一活婴，产时出血约ml，子宫收缩欠佳，予欣母沛宫底注射，半小时后患者血压75/42mmHg，HR次/分，给予抢救；麻醉方式：GA；手术过程：子宫左侧前后壁各有一纵行裂伤达6cm，乙状结肠系膜亦有裂伤出血，行开腹次全子宫切除术＋左附件切除术＋侧盆壁血肿清除术，术中输入RBC0ml，血浆ml，血小板1U，术中出血ml；胎儿：体重Kg，Apgar评分:1min5分；5min9分；10min10分。3.患者陈某，31岁，主诉：产后8天，发热4天，阵发性右下腹痛3天，产褥期（产后10天），宫内孕40+2周，G1P1；既往史：年因腹膜后血肿行开腹探查术，并切除右侧输卵管；诊疗过程：入院2天复查超声：可见子宫底右侧不均质回声团；麻醉方式：GA；手术过程：子宫右侧角部直径1cm破口,腹腔大量不凝血ml，行开腹子宫修补术＋粘连松解＋瘢痕剔除术，术中出血ml,输入RBCml，自体血ml，纤维蛋白原2g；胎儿无特殊，体重g。4.患者刘某，41岁，主诉：宫内孕39+3周，G6P3，阴道流水1小时，入产房发生2次腹部剧烈疼痛；既往史：年顺产后婴儿夭折，年32周重度先兆子痫引产，年剖一男婴，、分别人流一次；诊疗过程：胎儿窘迫，急诊剖宫产；麻醉方式：SA+CEA；手术过程：打开腹膜见少许血性腹水流出，打开胎膜后娩出胎儿、胎盘后见子宫下段自剖宫产切口破裂，约15cm，腹腔未见明显出血，行剖宫产＋瘢痕切除术，术中出血ml；胎儿：g，Apgar1min2分；5min4分；10min5分，插管后转儿科；胎儿缺血缺氧性脑病。5.患者张某，31岁，主诉：宫内孕39+3周，G4P0，GDM，腹痛10小时;既往史：年5月腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，肌瘤于子宫后壁，6＊6*5cm，年自然流产1次，人流2次;诊疗过程：破膜后，胎心次/分，急诊终止妊娠;麻醉方式：SA+CEA;手术过程：宫底右后壁长约10cm破口，伴少量活动性出血，子宫后壁与肠管多发索条状粘连带。腹腔内积血ml,出血ml,输入RBCml，行剖宫产＋粘连松解＋子宫修补术;胎儿无并发症，体重g。胸腹主动脉血管置换术毕低血氧症医院梁汉生患者，女性，37岁，cm，77kg，BMI=27.3。主因“腹部不适1月，疼痛5天”入院。主动脉CTA检查提示：主动脉夹层DeBakey分型Ⅲ型。拟行“低温体外循环下胸腹主动脉瘤切除+胸腹主动脉人工血管联合置换术”。既往患有马凡综合征5年，高血压病史5年，血压最高达/mmHg，应用卡托普利、普萘洛尔控制血压，平素血压/80mmHg左右。5年前因“腹主动脉瘤”行腹主动脉人工血管置换术。4年前，因“主动脉夹层Ⅱ型”行升主动脉及主动脉弓人工血管置换术，实验室检查未见明显异常。入室后静注咪唑达仑2mg、芬太尼0.05mg下行右桡动脉穿刺置管；异丙酚mg、芬太尼1mg、哌库溴铵8mg静脉诱导，插入35F左式双腔管，纤支镜定位；双肺通气：VTml、RR12bpm，峰压14-16cmH2O;单肺:VTml、RR16bpm，峰压22-26cmH2O；超声引导下行右股静脉、足背动脉穿刺置管。手术先后行股动脉、腋动脉和右房置管，手术开始后3小时才进行单肺通气，直到CPB开始。CPB开始时停止机械通气和输液，肺静脉置管后阻升主动脉，灌注停跳液，左侧第五肋间进胸、左腹后斜纵前向向下入腹，切开左侧膈肌，胸腹联合胸腹主动脉人工血管置换。正中劈胸骨时双侧胸膜有破口。腹主动脉远端吻合前开始复温，复温时吸痰、膨肺，泵入多巴胺8ug/kg/min、去甲肾上腺素0.03ug/kg/min、硝酸甘油0.5ug/kg/min，开升主动脉后心脏自动复跳。术毕时左侧胸腔、胸膜后、左腹膜后各放置引流管。CPB前6小时30分钟、CPB4小时（含22分钟停循环/肛温16℃）、CPB停止后4小时30分钟，手术时间16小时。肝素共用mg，鱼精蛋白mg。共出血0ml，尿4ml；输入0ml晶体液、3ml胶体、ml压积红细胞、血浆2ml、术野回收ml、血小板2U；药物总量：芬太尼2.6mg、异丙酚4.2g、阿端42mg、咪唑达仑12mg；单肺时间：min=CPB前min+CPB后28min+65min+96min；手术过程中，左肺渗出液约ml。脑保护：CPB时头枕冰袋，甲强龙1g滴注；乌司他丁70万U泵入；消化道保护：洛赛克40mg入5%葡萄糖液ml静滴；肺保护：单肺前FiO?为60%，VTml、RR15bpm、PEEP5mmHg，停通气后氧流量保持0.5L/min、逸气阀开到5cmH?O，应用甲强龙；血液保护：应用血液回收ml；根据ACT结果中和肝素、适时追加鱼精蛋白；术始以mg/h持续泵入氨甲环酸；中和肝素后凝血酶原复合物U、纤维蛋白原1g、巴曲亭2U静注；脊髓保护：重建肋间动脉，停循环时深低温、应用甲强龙。手术结束时ABP/73mmHg、HR88bpm，双肺前血气：pH7.34、PO?mmHg、PCO?47mmHg、BE0.8mmol/L、K3.8mmol/L、Ca0.82mmol/L、HB88g/L；准备换单腔管回ICU：异丙酚50mg、芬太尼0.1mg、阿端4mg后换插管顺利，听诊双肺哮鸣音，左肺呼吸音粗、右肺呼吸音弱，导管至门齿距离22cm，气道压23cmH?O。10min后氧饱和度下降到82%，循环开始不稳定，ABP最低达68/45mmHg、HR达bpm，间断用苯肾控制血压，气道压继续上升，达38cmH?O；吸痰、膨肺，给予甲强龙80mg静滴，氨茶碱0.25g入mL0.9%盐水静滴，速尿10mg静推；纤支镜检查：导管尖端未达气管隆突，支气管未见异常，无明显痰液；急查血气：pH7.28、PO?40mmHg、PCO?55mmHg、BE1.6mmol/L、K4.1mmol/L、Ca1.04mmol/L、HB83g/L。引流管未见堵塞或大量引流血；躯干及颜面部未见皮疹、丘疹等过敏征象。反复听诊，最后右肺呼吸音未闻及，吸痰无效，气道压继续上升44cmH?O。处理后查血气：pH7.26、PO?88mmHg、PCO?58mmHg、BE5.4mmol/L、K3.5mmol/L、Ca0.99mmol/L、HB89g/L。回ICU后，予以药物镇静、呼吸机支持等对症处理，术后第5天拔除气管导管，第7天转回普通病房，术后21天出院，未出现明显并发症。
病例讨论问题1：换单腔管后SpO?为什么下降？问题2：我们还要做哪些检查和处理？骨科手术患者术中心跳骤停一例
医院刘慧丽患者女，60岁，身高cm，体重45kg。因“双手麻木感3月，双下肢行走不能伴大小便障碍2周”入院。术前诊断为“颈胸椎管狭窄症伴截瘫，后纵韧带骨化合并黄韧带骨化”。-5-12日在全身麻醉下实施“颈后路（C2-C7）单开门椎管扩大成形术＋胸椎T1-T4椎弓根螺钉内固定，椎板减压术”。患者既往无高血压、冠心病、糖尿病等，双上肢及胸骨角水平以下感觉平面感觉减退，双上肢肌力减退，握力减弱，呼吸幅度未见明显影响，咳嗽无力，血气检查氧分压正常，ASAII级。拟术后带气管导管返ICU病房继续治疗。患者入室后，心率90次/分，无创动脉压/66mmHg，血氧饱和度％。应用舒芬太尼15μg、丙泊酚mg分次给予、罗库溴铵40mg行麻醉诱导，中立位置入7.0＃加强型气管导管。机械通气参数为潮气量ml，呼吸频率10次/分，维持呼气末二氧化碳35-45cmH?O。持续吸入1.5-2％七氟烷、泵注瑞芬太尼-μg/h，间断追加罗库溴铵维持麻醉。行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管后患者俯卧位开始手术，持续监测桡动脉压，并覆盖加温毯、应用液体加温装置。手术开始前动脉血气检查示：PH7.52，PO?，Hb9.4。手术主要步骤持续时间约min，麻醉时间约min，期间维持患者HR约80-90次/分，有创动脉维持-/60-70mmHg，SPO?为％。期间输注乳酸林格氏液2ml，万汶ml，浓缩红细胞ml，血浆ml，自体血ml。外科约出血0ml，尿量ml。术中血气检查示PH7.39，PO?，Hb10.5。主要手术步骤结束，18:38缝合伤口时患者ABP突然由/70mmHg下降为70/40mmHg，继之不能测出，同时伴有PETCO?下降为7cmH?O和SPO?降低，此时HR仍为80次/分左右，窦律。马上给予加快输血输液，停止麻醉药物并给予去甲肾上腺素80μg，同时呼叫值班四线和医疗主任指导抢救并备好抢救药品和除颤仪。患者对以上处理反应不佳并随即出现心率减慢继之于18:40出现心跳骤停，给予肾上腺素1mg，于18:43紧急处理伤口后将患者改为仰卧位，立即进行胸外按压并经颈内静脉给予肾上腺素1mg，同时呼叫心内科和超声心动图医师急会诊。约1min后患者恢复自主心律，心率-次/分，有创动脉压-/-mmHg，PETCO?波形恢复至30-35cmH?O之间，SPO?为％。18:45恢复自主心律后即刻查血气示：PH7.29，PaCO?34，PO?，K6.6，GLu13.2，BE-9.2，Hb9.2，头部应用冰帽并吸入0.5％七氟烷、分次给予舒芬太尼20μg，给予碳酸氢钠ml。18：55复查血气示：PH7.31，PaCO?49，PO?，K3.8，GLu17.6，BE-2.1，Hb9.1。18:55心内科急会诊医师到达，床旁超声心动示：未见明显室壁节段性运动异常，PASP47mmHg，心脏收缩功能大致正常，下腔静脉直径13mm，目前不支持急性心肌梗死，急性大面积肺栓塞，患者可能存在容量不足。按照心内科医嘱分次给予西地兰共0.4mg，继续输注乳酸林格氏液0ml，浓缩红细胞ml。经以上治疗后，患者心率逐渐减慢，血压也逐渐降低，19:45患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，输注去甲肾上腺素0.02-0.04μg/kg/min可维持血压-/70-80mmHg，心率逐渐降低至次/分左右，中心静脉压8cmH?O，复苏后尿量ml，色清亮。复查血气示PH7.34，PaCO?43，PO?，K4.6，GLu14.9，BE-2.7，Hb10.6。于20:35患者带气管导管、冰帽并持续泵注去甲肾上腺素0.02-0.04μg/kg/min，由骨科医师和麻醉科医师护送入ICU病房继续治疗。患者入ICU后，21:35可呼之睁眼，并于次日意识完全恢复。-5-13日下肢静脉血管旁超声示双小腿肌间静脉血栓，肺动脉CTA示右上肺尖肺动脉栓塞，按照介入血管科会诊意见给予低分子肝素0.4mlq12h抗凝治疗。-5-14日患者复查超声心电图未见明显异常并于-5-15拔除气管导管，5月16日返回骨科病房，5月25日出院。病例讨论1.本例患者出现血压骤降，继之心跳骤停的原因2.本例患者围术期血管活性药物的合理应用预览时标签不可点
