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戴向晨，博士学位，主任医师，硕士研究生导师，医院血管外科主任...
主动脉夹层（AorticDissection，AD）是急性主动脉综合征的一种，具有较高的死亡率。国际主动脉夹层注册（InternationalRegistryofAorticDissection,IRAD)）显示急性主动脉StandfordB型夹层（ABAD）发病后3年的死亡率为25％。中国AD的发病率和死亡率远高于欧美国家，且发病年龄年轻化。对于StandfordB型主动脉夹层的治疗，由于开放手术的风险明显高于腔内治疗，因此胸主动脉腔内修复术（Thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR）已成为目前首选的治疗方法。40％患者由于主动脉病变累及主动脉弓远端，因此TEVAR需要覆盖左锁骨下动脉来获得足够长度及健康的近端锚定区。当第一破口紧贴左锁骨下动脉开口，或逆撕夹层或血肿累及远端主动脉弓，则需要杂交手术或腔内烟囱、开窗及分支技术来重建左锁骨下动脉和/或左颈总动脉。JosephGSetal报道应用自行台上体外开窗技术在TEVAR术中重建左锁骨下动脉，成功治疗一例年轻的降主动脉瘤患者。本中心前期也在探索此项技术在ABAD患者中的应用。现将早期结果报道如下：
1材料与方法
1.1临床资料 我中心年11月至年12月期间，20例ABAD患者接受了TEVAR术中台上体外开窗重建左锁骨下动脉。回顾性分析了本组患者的一般情况、手术适应症、围手术期资料及随访情况（见表1）。
1.2全部患者均于术前行主动脉弓至双侧股浅动脉起始部CT血管成像 CTA均诊断为ABAD。入组的ABAD患者均为不健康近端锚定区，包括第一破口紧贴LSA及虽然第一破口位置远离LSA,但逆撕夹层或血肿侵及LSA。具有健康锚定区的ABAD患者被排除入组。
1.3术前CTA重建主动脉弓 应用3mensioVascularTM软件测量近端第一破口的位置、主动脉弓上分支间距离、位置、直径、最佳投射角度及主动脉直径。根据术前CT测量结果，拟定移植物的开窗方案。
1.4手术方法
台上体外主体覆膜支架开窗的方法：1.将支架输送系统的外鞘向后撤，将覆膜支架完全释放。2.依术前测量数据用Marker笔定位开窗及开槽的位置及相应的直径，用电刀烧灼开窗开槽。3.将圈套器用作定位Marker，连续缝合在窗及槽的边缘。4.于左锁骨下动脉窗内预置一-cm长，0.英寸ASAHI导丝，尾端装入输送器外鞘内。5.将改装后的支架送回原输送系统内。
全麻下穿刺或切开左腋动脉，置入5F桡动脉鞘。全身肝素化（u/kg）后，通过左肱动脉入路，将猪尾导管置于升主动脉，以主动脉弓切线位造影，明确主动脉弓形态及破口位置。将此猪尾导管延降主动脉真腔置于T12水平，造影证实真腔，同时明确腹主动脉及双髂动脉受累情况。穿刺健侧股总动脉，预置双缝线，置入14F导鞘。将上述猪尾导管用长mm的Supercore导丝交换成多功能导管，导丝自股总动脉鞘内引出。撤掉多功能导管，将左肱动脉内交换成长55cm，6F导鞘。自股总动脉入路将90mm长8F导鞘沿Supercore导丝置于主动脉弓远端。将Lunderquist导丝自此8F导鞘内置于升主动脉。再自左肱动脉入路，将多功能导管延Supercore导丝从股总动脉鞘内引出，撤掉Supercore导丝。若需要释放限制型支架，应在释放限制型支架后再建立左肱动脉至股总动脉的通路。将自制的开窗支架主体及预置导丝沿Lunderquist导丝和多功能导管送入主动脉弓，后撤多功能导管，在降主动脉内旋转输送装置，确认无缠绕后，将覆膜支架推入主动脉弓，左肱动脉内的6F导鞘置于LSA起始部，推造影剂实时定位，将LSA开窗标记Marker对准LSA，部分释放主体支架露出LSA开窗，将多功能导管延预制导丝通过LSA窗进入降主动脉。完全释放主体覆膜支架。将输送装置退出，保留预置导丝。进猪尾导管于升主动脉造影，明确各弓上分支血供及内漏情况以确定是否LSA支架类型选择。LSA裸支架可以经左肱动脉途径放置，而覆膜支架由于导鞘较粗，若左肱动脉途径进鞘困难可选择股动脉途径。分支支架注意不遮挡左侧椎动脉，近端探入主动脉弓6-10mm，球囊后扩张使分支支架与LSA窗贴合紧密。复查主动脉弓造影，确定真腔及分支通畅，无内漏。缝合股总动脉及左腋动脉，局部压迫。患者送回ICU监护。
1.5术后随访
术后一周、1个月、3个月、6个月及每年行CTA检查，评价主体支架及弓上分支的通畅情况、是否存在内漏及夹层假腔血栓化情况。
1.6统计方法
采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析，计数资料用频数和百分比表示；计量资料用均数±标准差（）表示。
2.结果
2.1一般情况
本组患者平均年龄53岁（18~83岁），男性16例（80％），合并症情况见表1。20例均为伴有不健康近端锚定区的ABAD患者，其中第一破口紧邻LSA4例，逆撕夹层累及LSA13例，逆向血肿累及LSA3例。
2.2胸主覆膜支架改造及手术情况
台上体外胸主动脉覆膜支架改造时间平均40分钟(30~60分钟)。LSA单开窗19例，LSA开窗加LCCA开槽1例。胸主覆膜支架包括4例美敦力Valiant支架，波顿医疗Relay支架10例，先健Ankura支架6例。3例患者使用两个覆膜支架：1例近端美敦力Valiant改造支架，远端接Valiant覆膜支架；1例近端Relay改造支架，远端接Valiant覆膜支架；1例近端先健Ankura改造支架，远端接Valiant覆膜支架。3例患者近端改造覆膜支架接远端限制性裸支架：1例近端Valiant改造支架，远端接2个Optimed裸支架；2例近端Relay改造支架，远端接1个Optimed裸支架。1例近端置于zone1区，其余19例置于zone2区。12例患者LSA植入裸支架，其中10例Smart（Cordis），2例Zilver（Cook）支架。6例患者LSA植入覆膜支架，其中2例Viabahn（Cordis），4例Fluency（Bard）支架。1例患者LSA植入Viabahn覆膜支架内衬Smart裸支架。另一例患者LSA和LCCA分别植入Viabahn覆膜支架及烟囱Scrub（Invatec）裸支架。1例患者LSA窗对位不准，遂改为Smart烟囱裸支架。LSA覆膜支架的直径是10到11mm，长度是25至50mm。LSA裸支架的直径是10到12mm，长度是25至40mm。19例患者主体覆膜支架入路为股总动脉，1例为髂总动脉入路。14例患者通过穿刺左肱动脉植入LSA裸支架，4例切开左肱动脉植入LSA覆膜支架。2例患者通过股总动脉入路植入LSA覆膜支架。
患者发病至手术的平均时间为5天（1~10天）。手术时间±48分钟，接受放射线时间为24±16分钟。
2.3围手术期并发症
器械释放成功率为90％（18/20）。1例患者胸主改造覆膜支架释放后，部分阻挡LCCA，遂植入一9-37mmScuba烟囱裸支架。此患者一周后出现III型内漏，是由于电刀和操作的原因，左锁骨下动脉开窗的直径增大至11mm,比计划的直径增大2mm。内漏来源于LSA覆膜支架与窗边缘的缝隙。遂二次手术将内漏用封堵器予以封闭。1例患者LSA窗对位不准确，术中改为烟囱裸支架。1例患者胸主改造覆膜支架释放后出现支架远端诱发的新破口，遂延续一美敦力Valiant覆膜支架封闭破口。
围手术期无神经并发症，无死亡。平均住院时间9天(5~26天)。1例患者术后出现左肱动脉穿刺处假性动脉瘤，遂行切开左肱动脉修补。1例患者术后肾功能恶化，保守治疗后好转。
2.4随访
平均随访6个月（1~13个月）。所有患者无死亡。LSA通畅率％。CTA显示在随访期III型内漏患者封堵满意。余患者无I型及III型内漏。所有患者无神经系统并发症，胸主覆膜支架覆盖区AD假腔均血栓化。
3讨论
针对伴有持续疼痛、内脏及远端肢体灌注不足、无法控制的高血压及夹层濒临破裂或已破裂的复杂型ABAD患者，应该紧急手术治疗。早期的开放手术具有较高的病死率，因此已逐渐被TEVAR所取代。传统的TEVAR层需要足够长度健康的锚定血管，至少15mm。当第一破口紧贴左锁骨下动脉开口，或夹层累及主动脉弓部远端，则需要封堵LSA来获得足够长度及健康的血管壁来作为近端锚定区。LSA封闭会增加左上肢缺血、脑卒中及截瘫的风险。因此，年美国血管外科协会推荐腔内治疗AD时，需要常规行LSA重建。
重建LSA的方法包括杂交手术或腔内烟囱、开窗及分支技术。对于ABAD累及主动脉弓部的治疗，杂交手术重建主动脉弓上分支已成为主流的治疗策略之一。虽然杂交手术减少了开胸手术的风险性，但仍然存在阻断颈部血管的操作及术后吻合口狭窄或闭塞导致脑卒中的风险。因此，开窗或分支技术进行腔内重建LSA是值得推荐的。定制的开窗或分支支架需要长时间的定制期，不适于急诊的患者。Redlingeretal[9]报道了原位激光开窗重建LSA治疗主动脉瘤患者，但这项技术在治疗AD中有其局限性。因此，台上体外开窗技术在急诊状况下治疗AD有其临床价值。
传统的TEVAR治疗AD仅要求第一破口距离LSA大于15mm。我们认为AD近端锚定区不但需要足够的长度，还应该是正常的血管壁。受到逆撕夹层或血肿累及的动脉壁较脆弱，若作为近端锚定区会增加夹层进一步逆撕或破裂的风险。本研究将逆撕夹层或血肿累及LSA的患者入组也是基于以上观点，近期结果满意。
本研究台上体外开窗应用的胸主覆膜支架包括Relay、Valiant及Ankura支架，Relay胸主覆膜支架与美敦力Valiant及先健Ankura支架相比，由于具有硬软双鞘，一方面支架回装较其他两种支架简单，另一方面当软鞘被推入降主动脉时，支架具有半释放效果，定位较容易。缺点在于伴有真腔明显受压AD的患者，软鞘在降主动脉内旋转较其他两种支架困难。在胸主改造覆膜支架的释放过程中有几点体会：1.如果胸主支架与预制导丝有缠绕，需要在降主动脉内旋转支架来解决。2.术前制定切线位显露LSA动脉起始部的投射角度，术中两个垂直角度来定位LSA窗的左右位及前后位。3.LSA释放裸支架还是覆膜支架一方面取决于AD破口的位置，另一方面根据胸主覆膜支架释放后的检查造影决定。AD破口远离LSA通常应用裸支架，破口临近LSA应用覆膜支架。
我中心应用台上体外开窗技术在TEVAR中重建LSA来治疗伴有不健康锚定区的AD患者，得到较好的近期结果。围手术期及随访期并发症的发生率低，无死亡患者。但还需要长期的随访结果及大量病例的数据资料，来证实此技术的可行性及安全性。
作者：朱杰昌戴向晨罗宇东范海伦冯舟张益伟胡凡果
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