目的
探讨台上体外开窗腔内动脉瘤修复术(FEVAR)治疗短瘤颈腹主动脉瘤的初步研究结果。
方法
回顾性分医院年8月至年5月4例应用台上体外开窗EVAR技术治疗的短瘤颈腹主动脉瘤患者的临床资料。所有患者均根据术前CT血管成像(CTA)数据体外自制开窗支架，行腹主动脉瘤腔内修复术及内脏动脉分支支架植入术。
结果
4例均顺利完成手术，器械释放成功率%。术后均无Ⅰ型内漏。2例患者术后1周内出现一过性肾功能损伤，经内科治疗后改善。4例患者平均随访4.7个月(1～9个月)。3例患者术后复查CTA、1例患者术后复查彩色超声多普勒造影均显示腹主动脉主体开窗支架通畅、无内漏、内脏动脉通畅。
结论
FEVAR技术的初步研究证实这一技术治疗短瘤颈腹主动脉瘤安全可行，拓展了EVAR适应证，安全性及远期结果需要进一步评估。
腹主动脉瘤(AAA)的治疗包括传统的开放手术以及腔内治疗。与开放手术相比较，腔内修复术(EVAR)可以缩短手术时间、减少手术出血量、减少住院时间、降低临床并发症的发生率及病死率，因此目前已成为治疗解剖条件适宜的腹主动脉瘤的首选手术方式[1,2]。但由于近端瘤颈锚定区解剖学的局限性而导致部分AAA并不能应用EVAR治疗，包括短瘤颈、扭曲瘤颈等情况[3]。开窗支架的作用在于可以将锚定区上移到肾动脉、肠系膜上动脉甚至腹腔动脉以上水平，从而可以增加短瘤颈AAA、近肾AAA、平肾AAA及肾上AAA的锚定区，使得常规EVAR无法应用的这部分患者可以得到安全、微创的腔内治疗[4]。前期开窗支架主要是应用COOK公司开发的定制型支架(CookZenith)，但由于定制时间较长、费用相对较高及注册证过期等局限性，目前已无法应用于临床。我中心尝试应用体外台上开窗技术来解决定制支架的局限性，并取得了初步成功。
对象与方法
1．对象：
回顾性分析年8月至年5医院血管外科应用体外开窗技术治疗的4例AAA患者临床资料，见表1。
表1
4例腹主动脉瘤患者临床资料
2．术前影像学测量：
全部患者均于术前行主动脉弓至双侧股浅动脉起始部CT血管造影(CTA)。CTA均诊断为腹主动脉瘤。CTA测量数据见表2。
表2
4例腹主动脉瘤患者CT重建测量结果
3．体外开窗方案：
根据术前CT测量结果，拟定主体覆膜支架的开窗方案，具体结果见表3。
表3
4例腹主动脉瘤患者拟定主体覆膜支架的开窗方案
4．CookZenith体外主体覆膜支架体外开窗方法(图1A，B)：
图1
CookZenith腹主动脉支架开窗
将支架输送系统的外鞘向后撤，将覆膜支架完全释放。依术前测量数据用Marker笔定位开窗及开槽的位置及相应的直径，用电刀烧灼开窗开槽。将圈套器用作定位Marker，分别缝在窗及槽的边缘。在支架背侧用一根0.mm导丝做支架的缩窄，前端插入输送器内芯，尾端备用。肾动脉预置一根0.mm导丝，前端插入输送器内芯，尾端备用。将改装后的支架送回原输送系统内。
5．GoreC3支架体外开窗方法：
类似于CookZenith支架，不同之处在于：(1)肠系膜上动脉的开槽需要去掉C3支架前端M型金属丝后，开"V"型槽；(2)无需在支架背侧预置缩窄导丝；(3)改装后的支架回收入20F导鞘内。
6．CookZenith腹主动脉开窗支架手术方法：
全麻下穿刺双侧股总动脉，预置Proglide双缝线。切开暴露左腋动脉，置入12F动脉鞘于降主动脉。全身肝素化(U/kg)后，自股动脉将黄金标记猪尾导管置于胸12水平，造影确认腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉开口位置及明确腹主动脉瘤形态。自左腋动脉入路，将两根造影导管自股总动脉引出，备用。将自制的开窗支架主体及预置导丝沿超硬导丝和两根造影导管送入腹主动脉，两根0.mm导丝均由左腋动脉鞘内引出，固定。依据开窗标记Marker定位，部分释放支架前端，露出SMA槽及肾动脉开窗，自左侧腋动脉入路，导丝导管配合分别选入肠系膜上动脉及肾动脉，保留Supercore导丝(图2B)。重复腹主动脉造影，确定腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肾动脉血流通畅，释放开窗主体支架直至释放出支架短腿，释放主体前端裸支架，拔出缩窄导丝。对侧选腿成功后，CODA球囊扩张瘤颈，再接腿至髂总动脉末端。将主体完全释放，退出输送系统，长腿侧接腿置于髂总动脉远端。将7F长鞘选入肠系膜上动脉和肾动脉，经长鞘送入分支覆膜或裸支架(图2C，D)，腹主动脉内探出约3～5mm，并用球囊将腹主动脉内支架扩张成喇叭口。最后复查腹主动脉造影，确认腹主动脉各分支通畅，腹主动脉瘤隔绝满意，无内漏，双侧髂动脉血流良好(图2E)。双侧缝合股总动脉，确认足背动脉搏动正常。左腋动脉缝合，逐层关闭切口，患者送回重症监护病房(ICU)监护。
图2
近肾腹主动脉瘤病例术前、术中及术后随访影像资料A图：术前CTA显示近肾腹主动脉瘤；B图：分别将导丝选入内脏动脉；C图：右肾动脉植入分支支架(箭头所示)；D图：左肾动脉植入分支支架(箭头所示)；E图：最后造影示腹主动脉瘤完全隔绝，无内漏，内脏动脉通畅；F图：术后1周复查CTA示开窗支架及内脏分支支架通畅
7．GoreC3腹主动脉开窗支架手术方法：
基本步骤与CookZenith腹主动脉开窗支架手术方法相同，不同之处在于：(1)主体支架定位调节是通过后释放的反复回收来实现的；(2)主体支架定位释放后，肠系膜上动脉和肾动脉分支血管的选取入路是同侧或对侧的股总动脉，因此无需常规建立腋动脉入路。
结果
1．手术技术：
4例均顺利完成手术，器械释放成功率%。术后均无Ⅰ型内漏。均住院1周，顺利出院。具体应用支架情况见表4。
表4
主体支架及分支支架选择
2．术后并发症：
2例患者术后1周内出现一过性肾功能损伤，经内科治疗后，1例患者血肌酐由最高μmol/L恢复正常。另1例左肾切除患者血肌酐由μmol/L下降并维持在μmol/L左右。
3．随访结果：
4例患者平均随访4.7个月(1～9个月)。1例左肾切除患者术后3个月复查彩色超声多普勒显示右肾动脉通畅，腹主动脉支架通畅，无内漏。其余3例患者术后复查CTA，均显示腹腔分支血管通畅、无内漏及支架移位，腹主动脉瘤隔绝满意，双下肢血流通畅(图2F)。
讨论
传统的EVAR适用于肾下AAA，而开窗技术可以适用于近肾AAA、平肾AAA及肾上AAA。美国食品药品监督管理局(FDA)也在年4月批准了COOK公司的开窗支架。多中心的报道已经证实了该技术具有可重复性、较高的技术操作成功率以及较低的并发症发生率和病死率[5,6]。也有研究报道对于平肾的AAA，开窗技术与开放手术相比，肾功能损害的发生率及病死率明显降低[7]。目前估计全世界约有例患者接受了AAA开窗手术[8]。
COOK公司定制的ZENITH腹主动脉开窗支架由三部分组成，包括近端开窗主体、远端分叉型主体及对侧接腿。目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准的支架可以设计3个开窗，开窗类型包括小窗(6mm×6mm或6mm×8mm，中央无金属梁)、大窗(直径8～12mm，中央有金属梁)及槽(10mm×6～12mm)。适用于近肾AAA，并且要求肾下瘤颈在4～15mm之间(图2A)。当需要3个窗以上的AAA、内脏动脉扭曲严重及肾动脉的解剖(包括多根细小副肾动脉和肾动脉分叉贴近主干开口)不适合分支覆膜支架植入时，此款定制支架是不适用的。南美及欧洲一些国家可以将Zenith腹主动脉开窗支架的开槽定制成20～30mm。理论意思上的开槽靶血管无需植入支架，但有报道10mm的开槽没有支架植入可能会导致致命性的内脏血管血栓形成[8]。这也是除美国以外国家将开槽扩大的理由所在。本研究中1例患者为了防止支架开槽相关并发症，在肠系膜上动脉植入1枚裸支架。
定制支架需要1～2个月的定制时间，因此不适用于巨大AAA、有症状的AAA及包裹性破裂的患者。为了解决长时间等待的问题，国外p－Branch支架(CookMedical公司)及VentanaEndologix支架(Endologix公司)已经在临床使用[9,10]。但Mendes等[11]最近1项关于例病例的研究中提出这两款支架分别只适用于49%及42%的AAA患者，仍然具有其局限性。因此，对于部分濒临破裂的近肾或平肾AAA患者自行体外开窗有其临床使用价值。目前COOK公司定制的Zenith腹主动脉开窗支架在中国大陆的注册证过期，所以无法正常合法使用，对于一些不能耐受开放手术而急需开窗支架治疗的患者必须采用改造器械的方法来完成治疗。
结合本研究中几例患者，将自行体外开窗的初步经验总结如下：(1)可以选择的主体开窗支架包括Cook公司胸主动脉及腹主动脉CUFF(主要是根据瘤颈的直径及长度来选择)、CookZenith腹主分叉型及单边支架以及GoreC3支架。(2)如果近端开窗主体支架选择直筒型支架，远端支架要选择无前端锚定裸支架的覆膜支架，目前常用的是Gore腹主动脉覆膜支架。目的在于防止裸支架对内脏动脉分支支架的干扰。本研究中第1例患者为保留右侧粗大的副肾动脉而选择了Cook腹主动脉CUFF作为近端开窗支架；第2例患者为右侧肾动脉开窗，选择了GoreC3支架；第3例患者为左侧肾动脉开窗，选择了CookZenith腹主分叉型支架；第3例患者为双侧肾动脉及SMA开窗，选择了CookZenith腹主分叉型支架。(3)开窗支架的释放需要精确的定位，因此术前应做好每一内脏分支血管的最佳切线投射角度的测量，这样可以减少术中放射线及造影剂的用量。(4)当使用CookZenith腹主分叉型支架时，采用左侧腋动脉入路来行内脏动脉分支支架植入，因无法通过左腋动脉12F导鞘同时在双侧肾动脉开窗处保留7F导鞘，所以在主体支架前端裸支架打开前，需先将一侧的肾动脉植入分支支架。这时应该选择主体同侧的肾动脉，原因在于回撤输送器的过程中更容易受到干扰的是对侧肾动脉。另外，在远端对侧接腿的过程中，输送器的输入有可能干扰已经植入支架的肾动脉，为避免此问题，可以预先在肾动脉支架内植入8～20mm球囊作为保护。本组1例双肾动脉开窗的患者，由于预先注意了以上问题，术中肾动脉支架未受到干扰。
综上所述，我中心的初步研究结果显示运用体外台上开窗技术处理短瘤颈AAA、近肾AAA、平肾AAA及肾上AAA是安全可行的，扩大了腔内治疗AAA的适应证。鉴于国内外临床应用经验及报道相对较少，仍需要远期的、大规模的临床数据来获得安全性及有效性的循证支持。
参考文献
[1]
DeBruinJL,BaasAF,ButhJ,etal.Long－termout北京比较好的实惠的白癜风医院北京白癜风最好的治疗方法
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