上海交通大学附属瑞金北院麻醉科
机器人辅助冠状动脉旁路移植术(CoronaryArteryBypassGrafts，CABGs)与传统的切开胸骨的搭桥术相比具有一些潜在的优势。这些优势包括恢复时间减少、炎症反应减少、输血需求减少。因为该技术使用3个8mm切口和一个3~4cm不切断肋骨的开胸切口，所以其导致的组织破坏更少。然而，由开胸手术所引起的持续性疼痛以及随后的胸引管置入可能会引起呼吸力学受损和活动能力下降从而导致肺部并发症。随之产生的并发症包括低氧血症、心肌缺血、脑血管意外、伤口愈合延迟、住院时间延长等。最常见的区域麻醉技术是椎旁间隙阻滞(paravertebralblocks，PVBs)和胸椎硬膜外镇痛(thoracicepiduralanalgesia，TEA)，此二者常与全麻联合用于减轻微创胸外科术后疼痛。由于使用抗凝血剂或抗血小板药物治疗的患者存在硬膜外血肿或无法压迫止血的风险，一般不采用硬膜外阻滞技术或PVB等深部间隙阻滞。由美国区域麻醉学会编写的神经阻滞指南建议对接受抗血栓或溶栓治疗的患者慎用PVB技术。接受CABG手术(微创直视冠状动脉旁路手术[minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass，MIDCAB])或杂交手术(CABG+经皮介入)的患者围手术期需要抗血小板药物治疗，如需要体外循环支持则面临全身肝素化的难题。超声引导下前锯状肌平面阻滞(serratusanteriorplaneblock，SAPB)作为PVB的替代技术，出血的风险很低，并可同时应用这些抗凝药物。该阻滞技术是在腋窝中线第五肋骨处，前锯肌的浅表和/或深部注射局麻药。由此产生的肋间神经阻滞提供了胸壁前、外侧的镇痛作用。SAPB已成功应用于开胸术后、乳房切除术后，以及肋骨骨折疼痛的治疗。在这篇发表在《JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia》杂志的文章中，作者们对于接受MIDCAB的病人围手术期疼痛管理的方法进行了回顾性研究。单次PVB最初作为阿片类镇痛药的辅助用药引入；后来，单次注射和留置导管的SAPB取代了PVB技术。考虑到这种方法的演变，作者希望通过回顾性数据分析来了解这些变化是否以及如何影响患者预后。作者假设SAPB有更好的结果，包括主要结果，术后72小时内阿片类药物的使用量(以口服吗啡当量总量衡量)以及次要结果，住院时长。方法
伦理与数据获取这项最低风险的研究得到了埃默里大学机构审查委员会(IRB#)的批准，包括放弃书面知情同意。该回顾性分析是收集年1月1日至年3月15日接受机器人辅助CABG治疗并随后入住心胸外科重症监护病房(ICU)的18岁及以上患者的病历。值得注意的是，所有的机器人辅助CABG都是由同一位心胸外科医生完成的。该研究使用埃默里医疗临床数据库，在指定的时间段内生成所有机器人辅助CABG患者的报告。然后手动提取病例以确定神经阻滞的类型，以及自变量和因变量。自变量包括年龄、性别、家用阿片类药物的使用情况、阿片类药物辅助药物的使用(如扑热息痛、加巴喷丁)、神经阻滞辅助药物(地塞米松、肾上腺素)以及胸外科医师协会(SocietyofThoracicSurgeons，STS)预测住院时间(predictedlonglengthofstay，pLOS)。胸外科医师协会预测住院时间预测病人无法在14天内出院的可能性，以0到1的概率表示。它是使用患者因素和合并症的多变量模型生成的。所获得的因变量为：(1)主要结果：术后早期阿片类药物总消耗量(定义为术后72小时)。(2)次要结果:住院时间。术后阿片类药物剂量标准换算为口服吗啡毫克当量(MME)。手术技术本研究包括的所有MIDCAB手术均由同一名心胸外科医生(M.H.)实施。这些手术是在非体外循环状态下执行的。简单地说，病人取仰卧位，左胸抬高15度。左肩挂在手术床边缘，左臂略低于器械台，以最大限度地提高右机械臂的灵活性。患者按传统CABG进行准备工作，为放置机械臂无菌区延伸到左腋窝中线。然后在左胸做了三个切口放置镜头和两个机械臂。这些切口大致位于第三、第五和第七肋间隙，但根据患者的具体解剖情况可能略有不同。典型切口位置如图1所示。图1.病人体位、切口位置及小切口的说明。虚线表示SAPB的预期覆盖范围。SAPB：前锯肌平面阻滞机械臂可放置于病人的右侧，伸向左侧进入，以12mmHg的压力向胸腔内注入二氧化碳，使纵隔结构向内、下侧推动，以便于视野充分。机器人准备好后，外科医生进入机器人控制台，完成左内乳动脉(LIMA)的切除、心包切开术并识别左前降支(LAD)。使用肝素后，用止血夹将LIMA夹闭。然后取出机械臂，延长前外侧小切口3-4cm，将LIMA与LAD吻合。为了提供最佳的视觉效果，一旦开胸手术完成就在肋骨之间放置一个软组织牵开器(美敦力公司，明尼阿波利斯，明尼苏达州)，这样不需要使用肋骨扩张器。LIMA-LAD吻合后，充分止血，切口闭合。左切口处放置胸引管。神经阻滞在完成神经阻滞后所有机器人辅助下的CABG的患者均接受全麻。神经阻滞由区域麻醉团队在MIDCAB术前标准化完成，以缩短时间、优化工作流程。住院医师在区域麻醉技术专家的指导下进行这些神经阻滞。在手术过程中麻醉诱导或维持方案一致。所有患者均在手术室拔管，然后送往心胸外科ICU进一步监护。进行PVB的患者取坐姿，并对相关的皮肤标志如胸椎棘突等进行识别和标记。测量并标记T4棘突尖端外侧2~2.5cm处。经过适当的准备和消毒后，用2至5MHz低频超声探头(C60/5-2MHz探头，SonoSite公司)放置于棘突矢状面。识别横突、肋横突韧带(CTL)和胸膜。在超声引导下，用5ml1%利多卡因溶液浸润皮肤并判断穿刺针(21Gxmm,SonoPlexSTIM,B.BraunMedicalInc.,Bethlehem,PA)行进轨迹，平面内技术将穿刺针穿过CTL，可有落空感。回抽无回血后，在T4~T5节段缓慢向椎旁间隙注射20mL0.5%罗哌卡因。单次SAPB患者取仰卧位，将线性超声探头(HFL38x/13-6mhz换能器，SonoSite公司)在腋窝中线上矢状位放置。在第4和第5肋骨处确定背阔肌和前锯肌之间的筋膜平面和前锯肌和肋间肌之间的筋膜平面。在注射点用1~2ml2%利多卡因局部皮肤浸润后，穿刺针(21Gxmm,SonoPlexSTIM,BraunMedicalInc.)平面内进入，由头侧向尾侧方向前进2个筋膜平面。针尖位于前锯肌和肋间肌之间，先用生理盐水分离确认，再注射20-30mL含0.25%-0.5%布比卡因和肾上腺素的混合物。在这类阻滞中，加入1ml的4mg/ml地塞米松到局部麻醉溶液中。对于留置导管的SAPB使用周围神经阻滞导管(StimuCath,AB--S,Arrow,Reading,PA)。它是通过17G穿刺针放置的一根长60到厘米的19G导管，其经过皮下放置在前锯肌和肋骨之间的深面。术后将导管连接到镇痛泵(ON-Q,CB,Halyard，比利时)，并以8-12ml/h的速度运行0.2%罗哌卡因。最迟在术后第3天拔除导管。统计方法在识别出数据完整的病例(如图2所示)之后，使用R版本3.4.2进行进一步的统计分析(RCoreTeam,Vienna,Austria)。其中年龄使用t检验、体重指数使用Mann-WhitneyU检验，性别、种族等人口统计学特征、STSpLOS、家庭口服阿片类药物使用量、阻滞组阿片类药物使用量和非阿片类药物使用量用Fisher精确检验比较。少数种族患者被归类为“其他”。使用分位数图手动检查数据。年龄、STSpLOS、总口服MME、住院时间均转化为常数。图2.病人流程图，CABG：体外循环下冠脉搭桥术，PECS：胸肌阻滞，STS:胸外科医师协会多变量普通最小二乘线性回归检验上述自变量与相关的2个因变量(MME和LOS)之间的相关性。采用似然比检验确定模型中各变量的显著性。另外为了进行敏感性分析，作者在排除了少数家庭使用阿片类药物的患者后建立了一个多变量的普通最小二乘回归模型。作者使用对数转换结果合成系数取幂，并调整βi^adj=*（exp（β^i）?1），以确定估计的百分比变化进行线性回归：(1)每一个自变量与所指物比较；(2)连续自变量的单位变化。这是一个合理的近似值，对于log变换后的自变量也有1%的变化。结果
自年1月1日至年3月15日，共有例行MIDCAB的患者受试，本研究共纳入例。本研究的人群特征如表1所示。受试患者的排除原因如图2所示。两组间最显著的差异是使用阿片类药物的人数。值得注意的是，使用阿片类药物的患者很少，绝大多数的患者采用的为非阿片类药物辅助治疗。表1.入组者的人口学特征主要结果表1显示了PVB组合SAPB导管组间总吗啡用量的单变量差异。但由于导致使吗啡使用量不同的因素很多，所以作者也进行了多变量回归分析。图3.A为作者对多变量分析的结果摘要，该图显示了在受试过程中使用的吗啡当量总量。在本研究中分析的多变量中，与不使用家庭阿片类药物的患者相比，使用阿片类药物的患者吗啡消耗量显著增加（p＜0.)。与接受PVB的患者相比，接受SAPB方式治疗的患者的吗啡消耗量显著增加（PVBvsSAPB置管，p=0.；PVBvsSAPB单剂量，p=0.）。本研究表明，PVB组与无阻滞组存在差异（p=0.），但在SAPB组与阻滞组间没有差异（无阻滞vsSAPB导管，p=0.74；无阻滞vsSAPB单剂量，p=0.73）。随着年龄的增加，阿片类药物的使用量明显减少（p＜0.）。附录A中提供了本研究多变量回归分析的完整结果。由于少量使用家庭阿片类药物（n=9）对本研究的分析产生了极大的影响，作者又使用了第二种模型排除了这类患者。分析结果如图3B所示。该模型展示了PVB与SAPB之间更大的差异（PVBvsSAPB导管，p=0.；PVBvsSAPB单剂量，p=0.），同时也再次证明了无阻滞组消耗的吗啡量比PVB组更大。附录B中提供了此多变量回归的完整结果。图3.阿片类药物需求的百分比变化与(A)包括在多变量分析中的所有因素(n=)和(B)包括在多变量分析中的所有因素不包括家庭阿片类药物患者(n=)有关次要结果图4主要展示的是与住院天数相关的多因素分析。在术后住院天数方面，各种阻滞方式（或无阻滞）间无显著差异。该分析还证实，胸外科医师协会预计住院天数的增加事实上预计了更多的住院天数，附录C提供了此分析的完整结果。图4.住院时间的百分比变化与多变量分析中包括的因素讨论
这项回顾性研究表明，对行MIDCAB术的患者来说，超声引导下单次注射和留置导管的SAPB与超声引导单次注射的PVB相比，术后阿片类药物需求量是增加的。总体而言，机器人辅助CABGs可以加快术后康复，减少呼吸机时间、住院时间，以及更好的利用术后资源。有效的疼痛控制可以进一步加速康复，减少住院时间。因此，如果这些发现有价值的话，将降低SAPB被用于这类患者术后镇痛的可能性。已报道SAPB的相关经验根据之前关于SAPB的报道，作者发现SAPB在疼痛控制方面与PVB一样有效（主要是通过阿片类药物消耗量来衡量），并且SAPB没有增加住院时间。微创CABG手术和开胸手术的术后镇痛常规使用PVBs，并已被证明与胸段硬膜外麻醉具有同等镇痛效果。然而，近年来SAPBs在开胸手术中已得到普及。最近一项小型前瞻性研究比较了连续TEA和留置导管的浅SAPB用于开胸手术镇痛，发现两种镇痛模式在疼痛评分和吗啡消耗方面具有可比性。Kim和他的同事还发现SAPB可以减少腔镜下胸科手术患者术后恢复时间和提高镇痛效果。在另一项小型前瞻性随机对照试验中，Okmen等人对腔镜下胸科手术后患者进行了比较，将单用曲马多自控镇痛与附加深SAPB镇痛进行了比较，发现SAPB组的视觉模拟评分更低，曲马多的使用量也更少。深SAPB可能无法有效覆盖MIDCAB在最初的设计中，Blanco和他的同事描述了两种阻滞方法：（1）浅SAPB，定义为肋间肌和锯肌之间的平面，覆盖T2到T9。（2）深SAPB，定义为锯肌和背阔肌之间的平面，最大覆盖T2到T6。在作者所在机构，最初选择深SAPB是为了便于平面检测和降低导管移位的风险。图1显示结合MIDCAB典型切口位置时深层SAPB的预期覆盖范围。MIDCAB的主要切口位于乳晕区域的尾部，以T6和/或T7神经分布区域为代表。虽然深SAPB可能不会完全覆盖这个切口，但据报道，深SAPB对低至第9肋骨的肋骨骨折仍然有效。MIDCAB有效镇痛的主要限制因素是胸腔引流管所致疼痛无法得到覆盖，SAPB的浅层和深层阻滞都存在这种限制。在一病例报告中，深SABP阻滞被用于主动脉瓣置换术。当左侧小切口(T5节段)被阻滞时，患者诉引流管插入切口和纵隔仍有疼痛，并最终使用了氯胺酮进行辅助镇痛。胸腔引流管疼痛有多种来源：胸长神经，膈神经，胸背神经，迷走神经，以及未完全阻断的肋间神经。深SAPB阻断肋间神经的外侧皮支，浅SAPB阻断胸长神经及胸背神经。因此，浅SAPB可能比深SAPB更好地减轻胸腔引流管疼痛。总之，这些研究表明，本研究提供的深SAPB可能无法覆盖MIDCAB所致疼痛。浅SAPB可能为MIDCAB提供更广泛的疼痛覆盖。PVB比深SAPB或浅SAPB可能更好地覆盖胸腔引流管疼痛。对于这项研究结果的主要解释是：SAPB可能只是不适合这类手术，更适合于上侧胸壁的手术。研究的局限性作者所在机构用于SAPB的局麻药用量也可能对研究结果产生了影响。在不同的研究中，用于SAPB的局麻药的量是不同的。Kunigo等人的研究表明，40mL的0.%罗哌卡因平均扩散到6个皮肤点，而20mL扩散至4个皮肤点。本研究使用20-30mL的0.25%-0.%的布比卡因，导管组术后持续输注8-12mL0.2%罗哌卡因。在这种情况下，可能需要大量高浓度的局麻药才能有效地镇痛。这项研究的另一个局限是术后开始泵药的时间没有标准化。一些患者在手术室接受泵注，而另一些患者在进入麻醉苏醒室或ICU后才开始。此外,虽然作者所在机构进行了阻滞后的常规感官测试，但并没有记录在案。尽管有经验丰富的麻醉主治医师指导，但SAPBs是由不同级别的学员执行的，学员的经验不足可能会导致潜在的阻滞失败。因此，阿片类药物需求增加的部分可能与未检测到的阻滞失败有关。与其他回顾性研究一样，必须考虑选择偏倚。在此研究的不同时期使用了多种阻滞技术，主要原因有两个。首先，在引入新的或先进的技术时，一些麻醉医生更喜欢使用自己已熟悉掌握的技术而不是新的技术。其次，接受双重抗血小板药物治疗的患者不是PVB的选择对象。这些患者在研究早期未普遍接受神经阻滞，但可能在研究的后期(在作者的机构介入之后)接受了SAPB。另一个与其他回顾性研究共同的限制因素是无法控制模型中未包括的混杂因素。作者热衷于确定这些混杂因素的主要类别，包括阿片类药物使用基线量和患者合并症。然而，住院时间是多因素共同作用的结果，可能会受到无法解释的因素的影响，例如床位量/可用性的变化，医院政策，人员配备，或其他未知因素。最后，在此研究中评估阻滞有效性(感官测试)和患者疼痛体验(视觉模拟疼痛评分量表)是有价值的。这些需由同一组观察者以一种前瞻、一致的方式记录下来，以便在提供额外相关数据方面发挥最大价值。结论
总之，这些发现表明SAPB或许不能充分覆盖机器人辅助CABGs中所致的切口痛，内脏痛和胸腔引流管疼痛，PVB或TEA可能仍是该患者群体中较好的区域镇痛模式。根据这些发现，还是需进行前瞻性试验来验证的，并需阐明某些技术元素(即大量局麻药，或浅/深平面)对SAPB的成功或失败的影响；这样的试验设计应是随机的，并排除慢性疼痛患者，推荐文章
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