作者：贾绍斌（医院）丛广志（医院）
随着经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryInterventionPCI）不断开展，临床实践中遇到导管相关升主动脉夹层的可能性增加。此种并发症发生率0..06％[1]。虽然少见，但病情凶险，需引起冠脉介入医生注意。因其本身特殊性，文献多为病例报告和回顾性分析，目前尚无也无法采用RCT试验对其深入探索。笔者在工作中也曾此并发症，本文就目前PCI相关升主动脉夹层的认识进行简要阐述，以进一步加深了解。
主动脉根部的解剖与组织学特点
主动脉根部位于心脏的中心部位。它由上部的主动脉管和下部的主动脉窦构成。主动脉窦深埋于心脏底部，与心脏各部分都有密切的关系。其呈楔形插入二尖瓣与三尖瓣之间，基底部完全包埋在周围的组织中，后半周则完全被两侧心房所包绕。左冠窦大多位于较正的左侧，邻接左心房和肺动脉根部，右室流出道后上间隔；无冠窦位右后方，邻接右心房和左心房；右冠窦位于正前方偏右，坐于室间隔肌部嵴顶，邻接右心房和右心室，借圆锥间隔与右心室流出道相邻，右窦的大部分在心包腔内，小部分靠近肺动脉窦。Lopez-Minguez等[2]通过对尸检标本观察发现，右冠脉开口于主动脉根部常形成直角，而左冠脉开口于主动脉呈锐角；左窦开口周围和窦管交界（sinotubularjunction）较右侧含有更多的平滑肌细胞和致密的Ⅰ型胶原纤维，这些形态学和组织学特点是右冠窦易于发生夹层的重要原因。同时该研究也发现缺血性心脏病患者主动脉窦和冠状动脉中膜和胶原分别改变，易于发生主动脉窦损伤或夹层。
PCI相关升主动脉夹层的流行病学特点
Dunning等[3]对进行心导管检查或治疗的患者进行回顾性分析，9例患者发生导管相关升主动脉夹层，发生率为0.02％。其中4例患者急性心肌梗死，风险明显高于非急性心肌梗死患者（0.19％0.01％，P＜0.05）。所有患者均右冠脉PCI中发生，对其中例患者主动脉窦病变标本进行组织学检查未发除老龄相关以外的病理学变化。Marouane等[4]对CTO病变行PCI治疗患者进行回顾性分析发现8例患者发生导管相关升主动脉夹层，发生率约为0.83％，明显高于Dunning等的研究，其主要原因可能与手术操作复杂有关。这8例患者均为右冠CTO病变，其中5例为严重钙化病变。前向技术和逆向技术各4例，其中7例为右冠窦夹层，1例为左冠窦夹层。另一研究对例PCI患者和例患者进行回顾性分析发现心导管患者升主动脉夹层发生率明显低于心脏外科手术术后的发生率。
PCI相关升主动脉夹层的临床特点
心血管介入所致的升主动脉夹层与自发性主动脉夹层相比，具有特殊的临床表现和特点。马剑英等[6]指出医源性主动脉夹层患者年龄更大，常合并糖尿病、高血压和动脉粥样硬化，在CABG术中更常见。医源性主动脉夹层患者背痛、突发不适的比例要比自发性主动脉夹层患者低，疼痛移动和传导的比例也较少，但更容易出现低血压。体格检查时，主动脉瓣返流比例在医源性主动脉夹层患者中更低。心电图上，医源性主动脉夹层患者比自发性主动脉夹层患者具有更多的心肌缺血和心肌梗死表现；但胸片上提示主动脉夹层的特征要少，如纵膈增宽，异常主动脉轮廓等。与自发性主动脉夹层相比，医源性主动脉夹层患者可见内膜片和明显假腔的比例更低，而且在识别夹层或在最初药物治疗过程中，更易出现心肌梗死等并发症。
PCI相关升主动脉夹层的常见原因和危险因素
介入术中的指引导管、导丝和球囊等器械操作都可能触发冠脉夹层进而逆行进展至主动脉窦或升主动脉。，指引导管导致的冠脉夹层更常见于左主干病变，当指引导管深插、冠脉开口畸形或指引导管不同轴、暴力操作、暴力推注造影剂等均可导致冠脉开口夹层甚至延展。各种型号指引导管均有导致冠脉夹层风险，尤以Amplatz、XB导管风险较高。另一方面，当指引导管到位困难时，采用较硬导丝进行尝试时也可能引起主动脉夹层。而且，采用逆向技术开通CTO病变也可能增加此并发症的风险。在处理严重钙化病变时，球囊扩张也可能导致主动脉夹层发生。当然PCI术中也可能发生冠脉未受累的单存主动脉夹层。PCI相关升主动脉夹层常见的危险因素如高血压、老年动脉粥样硬化、血管钙化、糖尿病、CABG史和动脉中层囊性坏死等。
PCI相关升主动脉夹层的治疗和预后
因疾病的特殊性和治疗需要，Dunning等对医源性主动脉夹层进行了新的分型：I型，局限在同侧主动脉窦；II型，夹层在升主动脉40mm以内；III型，夹层超过升主动脉弓(＜40mm)（图1）。对于I型主动脉夹层，需要保守治疗；II型夹层，除了中和肝素外，可以采用支架或者带膜支架封堵破裂口，CT密切随访，多会好转；对于III型夹层，则需要外科手术治疗。Silvia等[7]的一项回顾性研究中，18例导管相关升主动脉夹层，其中15例发生于PCI术中，另3例发生于冠脉造影过程中。该组患者中11例DunningI型，4例为DunningⅡ型，3例为DunningⅢ型其中7例患者采用保守治疗，10例患者采用带膜支架封堵破裂口，1例因左主干夹层累计左主干立即进行外科治疗，患者均顺利出院。平均随访25个月，1例患者因肿瘤死亡，2例患者因严重支架内再狭窄而进行靶血管重建。而在Marouane[4]对CTO病变术后升主动脉夹层的研究中，8患者（2例DunningI型，6例为DunningⅡ型），均采用带膜支架封堵破裂口，除1例右冠状动脉(RightCoronaryartery,RCA)未成功开通患者术后12d发生心脏猝死外，其余7例随访31.5个月，无不良事件发生。这说明心脏导管所致主动脉夹层时，植入支架封堵破裂口的方法是最佳选择，效果好，并发症小，即使在DunningⅢ型患者封堵破裂口的也可取得比较好的临床结局。
I型，局限在同侧主动脉窦；II型，夹层在升主动脉40mm以内；III型，夹层超过升主动脉弓(＜40mm)
总之，导管相关升主动脉夹层虽然罕见，但可能导致严重临床后果，需引起冠脉医生高度重视一般经植入支架封堵破裂口后可获得痊愈。
参考文献（略）
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