Differentialaspectsofascendingthoracicaorticdissectionanditstreatment:theNorthAmericanexperience
AnnCardiothoracSurg.Jul;5(4):–.
急性A型主动脉夹层是一种致命的疾病，具有非常高的发病率和死亡率。但对于其最佳手术方法没有达成共识。一般来讲，我们主要采取升主动脉和半弓置换的方法，但人们也在寻求和评估更加积极有效的手术方案，包括全弓置换，同期进行或不进行支架植入[即冻结象鼻]。
疾病的分型和分类
Debakey将胸主动脉夹层动脉瘤分为三型：I型，胸主动脉夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型，胸主动脉夹层动脉瘤局限于升主动脉；StanfordA型相当于DebakeyI型和II型。主动脉壁黏膜下出血,或壁间血肿形成,以及主动脉壁硬化斑块的溃疡形成,可能是夹层形成的早期阶段,或者是夹层的一种亚型。医源性或创伤性的主动脉夹层:主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等可引起主动脉夹层，导管操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩小至完全血栓形成。常见的解剖部位是心脏手术后主动脉根部排气，主动脉插管部位和近端吻合口。
诊断
大多数患者为男性。胸痛是主要症状。有些病人会表现为由于夹层动脉瘤累及相应的冠脉导致冠脉闭塞而产生的心肌缺血或者主动脉瓣关闭不全导致的充血性心衰。还有些出现中枢神经系统症状主要是由于脑部血管受累或者内脏相应的支配血管受累而引起的相应的症状。
本文强调对于血流动力学稳定的患者主要采取螺旋CT增强扫描进行诊断，其敏感性达到93%。对于急性壁内血肿和主动脉内溃疡也有很好的鉴别意义。
治疗
除了伴随其他疾病禁忌或者年龄太大不能耐受手术的患者，急诊手术是一种有效的治疗手段。手术的首要目的是防止猝死，第二是增加生存率，避免再次远端动脉手术。手术方法为升主动脉置换、半弓或者全弓置换辅助相应的脑保护技术，如顺行或者逆行脑灌注。
北美心脏手术中心的操作细节和预后见表1和表2
手术操作的步骤：
胸骨切开前置入经食道超声心动图。
近红外光谱探针放置在颅骨测量局部脑氧饱和度监测脑灌注。
在血流动力学稳定的患者，如果夹层未累及无名动脉，可以建立无名动脉插管或者右腋动脉插管。如果病人情况紧急，股动脉插管（根据体型）或直接主动脉插管是另一种选择。在破裂的情况下，体外循环通常要在锯胸骨前建立。
通常通过右上肺静脉插入左心室进行排气和一个逆行心肌灌注管进行心肌保护。
建立体外循环后，开始降温。为了避免夹层进一步的破坏和剥离，降温的早期我们不钳夹主动脉。但因大量的主动脉瓣反流而导致心脏过胀时，即需要阻断主动脉。
对于脑保护，北美通常采用顺行脑灌注，但如果重建术预计超过20–30分钟时，通常需要双侧顺行脑灌注。术中鼻咽温在24°C左右。一般不采用逆行脑灌注。
一旦温度达到预计值，体外循环医师将流量降至10–15mL/kg/min，顺行脑灌注开始。保持灌注压（即右桡动脉的压力）在50–70mmHg。
打开主动脉真腔和假腔，确定破裂口的位置，取走夹层的血栓，心肌灌注液逆行或者顺行灌注。分离好主动脉后，将末端带有球囊的导管插入左颈总动脉便于顺行脑灌注。
一般采取的手术方式是半弓置换，但破裂口在弓的位置，不能用其他的方法进行修补时，要进行全弓置换。支架一般顺行置入。
远端血管吻合好后，体外循环恢复全流量，复温开始。
对于主动脉瓣，根据其结构和功能，通常采用成型术。对于有结缔组织病或者主动脉环扩张者，可行Bentall术。对于急性I型主动脉夹层，通常不采用保留主动脉瓣的根部置换术。如果或者血流动力学稳定，或者主动脉夹层只局限于升主动脉，通常采用保留主动脉瓣的根部置换术。
近端血管吻合好以及相关的步骤完成后，进行排气，开放主动脉。
当温度达到36.5°C,体外循环停机，给予鱼精蛋白，进行止血。止血过程中，应避免对人工血管再进行操作，绝大多数情况下，不需要额外的修补和缝合。
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