主动脉瘤支架移植物感染的治疗十分棘手，美国北卡罗来纳大学的Rodrigues-Pinto博士报道了超声内镜引导下行穿刺并放置支架引流从而治愈感染性动脉瘤的病例，在线发表于近期的Gastroenterology杂志上。
病史简介患者为84岁男性，主因「腹部隐痛、气促、发热、低氧血症」入院，患者既往5年前曾因主动脉瘤行腔内修复术放置支架。
胸、腹、盆部增强CT示主动脉支架在位，已隔绝的主动脉瘤腔较前增大（直径3.8cm）伴强化改变，无造影剂流入瘤腔。血培养提示脆弱拟杆菌感染。考虑患者病因为主动脉瘤支架发生感染。
请心胸外科及血管外科医生进行多学科会诊，由于患者高龄、存在多种并存病、全身状况不佳、美国麻醉医师协会（ASA）评分为Ⅳ级，在获得患者知情同意的情况下，决定对其进行微创治疗。
内镜操作患者全麻后，对其进行超声内镜检查，发现食管附近、主动脉及支架周围存在积液，内无血流信号。采用19G的穿刺针通过食管穿刺入积液区，抽吸出大量脓液，随后的脓液培养证实为脆弱拟杆菌。通过穿刺针插入导丝，沿着导丝放置直径10mm、长1cm的全覆膜金属支架（LAMS），支架末端位于食管，起引流脓腔的作用。
术后患者症状迅速缓解，48小时后复查CT，显示脓腔已消退（图1A）。3天后内镜下拔除金属支架，内镜循着放置金属支架后形成的通道，直达脓腔所在区域，主动脉支架清楚可见（图1B）。无菌生理盐水冲洗脓腔后，采用金属夹封闭食管破损处。钡餐证实无泄漏。
图1A为术后72小时三维重建CT显示放置的金属支架紧邻主动脉支架，脓腔已消退；B为拔除金属支架后，内镜直达原脓腔所在区域，可见主动脉支架
术后11日，患者出院并可正常饮食，同时长期使用抗菌药物，随访5月时状况良好。
建议主动脉支架移植物感染的发生率为0.2%～0.7%，常为迟发性（甚至72月后出现），可表现为慢性脓毒血症、急性严重脓毒血症和主动脉肠道瘘，处理起来均十分棘手。手术将支架取出为主要治疗方案，但死亡率高。对于不能接受手术治疗的患者，可进行经皮治疗。
然而，上述两种方案在本例中均不适合，鉴于超声内镜已越来越多地应用于胃肠道附近病灶的引流中，曾有经胃穿刺并使用双猪尾巴导管引流肠系膜上动脉周围积液的报告，因此，作者亦考虑可通过超声内镜治疗该患者的积液。
术前应通过多普勒超声等检查证实隔绝的主动脉瘤腔与主动脉之间并不相通。经食管穿刺后放入导丝并放置金属支架能减少操作步骤及需更换器械的次数，从而有助于减少不良结局的出现。
根据作者先前经验，对于胰腺包裹性坏死及腔外脓肿的引流，金属支架放置时间越长，引流越有效。然而，在该病例中，脓腔十分靠近主动脉，金属支架可能移位而发生难以挽回的局面，故最终只放置了3天的时间。另外，采用圈套器拔除支架，有助于压缩支架体积，从而减少撕裂食管黏膜的风险。
该文或许是首次报道超声内镜引导下通过食管放置金属支架引流从而治疗主动脉瘤腔内移植物感染的病例，该病例告诉我们，对于手术高危患者，内镜治疗不失为治疗感染性动脉瘤的一种相对较好的选择。
编辑：张跃奇
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