近端锚定区保护的三明治技术修复主动脉弓及

摘要

目的

探讨近端锚定区保护的三明治技术修复主动脉弓及升主动脉治疗StanfordA型夹层的可行性。

方法

年至年，对中南大医院（医院）12例具有传统外科治疗高风险的患者，使用三明治技术进行胸主动脉腔内修复术，使用潜望镜结构对主动脉弓上分支供血。如果升主动脉扩张超过40mm，则开胸进行升主动脉包裹术以适应于主动脉支架。

结果

患者均成功接受腔内治疗或者杂交手术治疗。围手术期死亡2例，死亡率为17%，未出现支架内血栓、脑血管意外或外周动脉栓塞等并发症。患者平均随访时间为（23±14.5）个月，随访期间内收缩压、舒张压以及有创血压均在正常范围内。

结论

升主动脉包裹保护近端锚定区的逆灌注分支腔内修复术可以用于急性StanfordA主动脉夹层治疗。

虽然影像技术、药物治疗以及外科手术技术在不断进步，急性A型主动脉夹层的早期死亡率仍然高达17%~31%[1,2]。如此高的死亡率与诸多因素有关，如主动脉瓣替换手术史、转移性胸痛、低血压和/或休克、心包填塞、肢体或内脏器官缺血、体外循环时间和慢性肾功能不全等。主动脉夹层往往已经对患者的身体造成严重的损害，传统外科治疗需要在此基础上增加更多的创伤。对于并发急性心肌梗死或脑梗死的患者，以及那些不适合进行传统外科手术治疗的患者来说，保持血流动力学的稳定和防止破裂尤为重要，而不是追求解剖修复。我院近年来尝试采用近端锚定区保护的三明治技术修复主动脉弓及升主动脉治疗StanfordA型夹层患者，短期随访结果令人满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

年至年，12例具有传统外科手术高风险的急性A型主动脉夹层患者入选本研究，平均年龄（54±9.6）岁。12例急性A型主动脉夹层患者风险因素、夹层特征见表1。患者接受潜望镜技术保持弓上动脉血流灌注，胸主动脉腔内修复术封堵破口，打开真腔，升主动脉包裹术以加强主动脉支架近端锚定区和弓上动脉旁路术以保证三支弓上分支灌注。医院伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言及修改协议，并征得所有患者的同意。

表例急性A型主动脉夹层患者风险因素、夹层特征、手术方式及并发症情况二、杂交手术步骤

患者均在全麻下杂交手术室进行手术。

1．升主动脉扩张直径超过40mm时建议进行以下手术步骤：

胸骨正中或旁正中小切口开胸后，将主动脉窦到弓上第一分支位置这个范围的升主动脉暴露；使用两张方形带网眼的腹壁疝补片（7.6cm×15cm;巴德公司，美国）裁剪成沙漏形状，进行升主动脉包裹术，并将升主动脉直径缩减至40mm左右；将补片缝合3~4针固定在升主动脉外膜上。整个过程见图1C、图2。弓上动脉人工血管旁路术的类型及数量见表1。根据具体情况，如弓上分支的损伤情况决定具体支架的组合方式和动脉旁路的方式。

图1

1A示支架间缝隙直接面向血流冲击，且支架间的径向支撑力直接作用于主动脉壁；1B示逆灌注支架间缝隙不直接面向血流方向，靠真假腔压力平衡后形成血栓止血，且支架间的径向支撑力被限制于远端支架内部；1C示网状补片加强近端锚定区

图2

网状补片加强近端锚定区的术中照片

2．升主动脉扩张直径未超过40mm则行腔内修复术：

首先，一枚主动脉支架沿着Lunderquist导丝从一侧股动脉由远及近送入降主动脉内（降主动脉支架）。降主动脉支架（15~20cm）近端紧靠左颈总动脉释放（如果左锁骨下动脉需要保留则紧靠左锁骨下总动脉释放）。将两根亲水加硬导丝从另一侧股动脉经一个18F鞘分别送入要保留的两支弓上分支动脉内，然后将两枚覆膜支架[Viabahn（13~8）mm×10cm；Gore公司，美国]沿着导丝分别预置到位。再次通过Lunderquist导丝将主动脉支架[Tag（45~40）mm×15cm；Gore公司，美国）]送入升主动脉内（第二枚主动脉支架，升主动脉支架）。通过造影确认上述支架的位置。然后按顺序释放升主动脉支架、无名动脉支架和左颈总动脉支架（图1A，图1B）。造影确认所有支架均通畅。

结果

所有患者成功完成潜望镜胸主动脉腔内修复术（或称为逆灌注烟囱、三明治技术）。单纯的潜望镜胸主动脉腔内修复术在4小时内完成，潜望镜胸主动脉腔内修复术加升主动脉包裹术在6小时内完成。支架释放后有创血压监测未见动脉血压及波形的明显变化。随访期间无患者并发支架内血栓、脑卒中或外周动脉栓塞事件。所有患者血流动力学稳定，收缩压、舒张压、脉压差及有创动脉压波形均属正常范围。平均手术时间为（4.5±1.0）h，平均术中出血量为（±.5）ml。

随访方案包括术后3个月、6个月和1年进行CT血管造影（







































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