这个临床思维值得分享，请留意超声诊断过程！
作者
文烈心
来源
医学界急诊与重症频道
病史简介患者，男，61岁。突发左下肢麻木疼痛2小时来诊。既往体健，无特殊疾病史。症状、体征符合典型5P表现，疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）和运动障碍（paralysis），考虑急性左下肢缺血。
急性左下肢缺血，你会考虑是哪一段血管出现病变？
根据受累肢体皮温降低比动脉急性闭塞部位低一个关节面的规律判断，应该是左髂动脉水平闭塞，查看右侧肢体无缺血表现，暂不考虑腹主动脉骑跨血栓等左右髂动脉分叉水平以上病变。
争分夺秒，连追究病因的时间都没有！
急性下肢缺血，最常见的病因是急性动脉栓塞，次常见是严重动脉粥样硬化基础上的急性血栓形成，但不管病因为何，都需要快速处理，以免进展为肢体坏死，轻者遗留肢体功能障碍，重者因组织坏死引起高钾血症、肌红蛋白尿相关急性肾衰竭等危及生命。
考考你自己，选好答案，再往下看！
速查双下肢血管超声！
超声科医生，一对比两侧股动脉多普勒信号，急性左下肢动脉缺血是成立的，左侧血流速度明显下降、动脉搏动微弱。继续探查，左下肢股动脉以下动脉无显著动脉粥样硬化改变，未见明显血栓征象，提示动脉闭塞节段位于髂动脉以上水平。
所幸，该患者髂动脉、腹主动脉声窗良好，探及左侧髂外动脉局部血流中断，但似乎可见左髂内动脉血流良好，这不太符合一般的血栓栓塞情况。因为血栓掉下来通常会卡在动脉分叉部位，如果髂外动脉被堵塞，一般血栓是卡在髂外髂内动脉分叉处，髂内动脉多少总会有些受累。再往上，髂总动脉、腹主动脉可见血流信号，说明闭塞部位就在左髂外动脉。
等等，这髂总动脉、腹主动脉图像有些奇怪。二维、多普勒细致探查，似乎可见两腔分隔，难道有夹层！
超声探头马上移到胸前，胸骨旁左室内长轴、短轴切面，重点探查主动脉根部，主动脉瓣无返流，再往上一点，果然见到了内膜片在主动脉腔内飘动。再胸骨上窝看看主动脉弓情况，再次确认存在主动脉夹层：A型，危急重症。
立即电话联系急诊CT室，安排做主动脉CTA，马上通知心脏外科急会诊，告知家属病情，通知重要家属迅速来院。
主动脉CTA图像刚传到PACS系统，心脏外科医生也到场了，与在场家属先沟通起来。
上图为：全主动脉CTA三维重建，标圈处为左髂动脉闭塞处，可见左髂内动脉通畅，箭头所指处为主动脉内膜片分隔，因为重建角度原因主动脉弓、升主动脉内膜片未显示。
治疗方案明确，尽快手术，拟行方案，升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉术中支架植入+升主动脉-左股动脉旁路。
最终，患者没来得及接受手术就……
你答对了吗？想不想知道你的小伙伴能答对不？考考TA！
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