作者：刘光锐、郭曦、吴文辉、黄小勇、李铁铮、韩晓峰、薛玉国、蒲俊舟、濮欣、黄连军
单位：首都医科医院
目的：探讨近肾腹主动脉瘤(JAA)腔内修复术(EVAR)中肾动脉烟囱技术的价值。
方法：年6月至年6月间，对24例JAA采用EVAR治疗，年龄范围58～8l岁，平均(70．9±8．6)岁，其中男性23例；合并高血压21例，糖尿病11例，冠心病9例。瘤颈长度范围1．7～10．5mm，平均(6．0±4．3)mm，因瘤颈锚定距离不适于标准的腔内修复方案，而行肾动脉烟囱支架置入术，以延长瘤颈长度使之符合EVAR要求，同时有效保护肾动脉，然后再完成标准EVAR操作。结果24例手术全部获成功，成功率％。24例患者使用31枚肾动脉支架，其中左侧肾动脉烟囱术22例，右侧肾动脉烟囱术1例，双肾烟囱1例。
结果：20例患者AAA瘤腔隔绝良好，4例因存在近端1型内漏而置入Cuff支架，共5枚；所有患者肾动脉血流良好。随访2～26个月，乎均13，3个月，无死亡病例，肾动脉烟囱支架通畅，3例近端少量1型内漏术，随访瘤体无增大，1例肱动脉穿刺处假性动脉瘤形成，转外科修复；1例股动脉夹层形成，随访观察中。术前与术后1月肌酐值无明显差异(P0．05)。
结论：肾动脉烟囱技术治疗近JAA技术成功率较高，并发症率及病死率较低，是传统EVAR技术的有效补充。
1.资料与方法
1.1病例资料
本组24例，男性23例，女性1例。年龄58～81岁，平均70．9岁。22例因腹部搏动性包块就诊，2例因体检发现；其中合并高血压21例，糖尿病9例，冠心病9例。近端瘤颈长度1．7—10．5mm，平均6．0mm；最大瘤体直53．4～88．7mm，平均68．2mm。
1.2方法
局麻加强化下行EVAR。14例双侧腹股沟切开显露股总动脉。6例切开右侧股总动脉，左侧股总动脉预埋Perclose缝合器，4例2侧股总动脉预埋Perclose缝合器；术前详细分析JAA患者的主动脉计算机体层摄影血管造影(CTA)，根据肾动脉开13位置确定22例行左侧肾动脉“烟囱”，1例行右肾动脉“烟囱”，1例行双侧肾动脉“烟囱”。肾动脉支架直径6mm10例，7mm14例；支架长度范围15～24mm；自肱动脉穿刺，置入90cm6F长鞘。首先，通过肱动脉置人的长鞘将适宜型号的球扩支架预先置人肾动脉。然后再通过一侧股总动脉置入EVAR所用的覆膜支架主体，释放后再通过另一侧股总动脉置人髂支覆膜支架。再释放预置的肾动脉“烟囱”支架，之后保留肾动脉内的导丝，撤出肾动脉支架的释放系统，依据造影结果决定是否补加支架或行球囊后扩张术；同时，判断是内漏存在与否，而决定是否补接CUFF支架。造影明确烟囱支架通畅，腹主动脉支架无内漏后，再撤去导丝、球囊、长鞘，缝合股总动脉创口，肱动脉穿刺点止血器压迫止血。
1.3结果
1.本组24例患者，年龄58～81岁，平均70．9岁。其中合并高血压2l例(87．5％)，糖尿病9例(45．8％)，冠心病9例(37．5％)。24例患者均完成手术，技术成功率％；24例患者共开通25条肾动脉，其中左侧肾动脉22例，右侧肾动脉1例，双侧肾动脉1例；25条肾动脉共应用3l枚肾动脉支架；其中18例患者应用1枚肾动脉支架，5例患者因肾动脉烟囱支架长度不足而于近端补加支架，共6枚；22例患者肾动脉烟囱支架膨胀良好，2例因受腹主动脉支架压迫膨胀不良，而给予非顺应性球囊后扩张；术中20例患者腹主动脉支架置人术后无内漏，4例因存在近端内漏，而补加CUFF支架共5枚。
2.随访2～26个月，平均13．3个月，随访期间无死亡病例，主动脉CTA显示肾动脉烟囱支架通畅(图1-4)，3例近端少量1型内漏术，随访瘤体无增大，1例肱动脉穿刺处因压迫器位置移动而形成假性动脉瘤，而行外科修复术；l例股动脉夹层形成，并发症发生率为20．8％。随访观察中，术前肌酐平均值97．6μmol／L(52．0～．7μmol／L)，术后1周肌酐平均值．41μmol／L(73．2—．8μmol／L)，术前、术后肌酐值差异无统计学意义。
图1-图4术前CTAVR、术前DSA，术后DSA、术后随访
2.讨论
肾动脉“烟囱”支架的通畅率是是评估其临床效果的重要指标，有文献报道认为其通畅率97％。本组在随访期间的通畅率达％，与之前报道相符，但最长随访时间仅为26个月，所以其临床效果仍需要更大样本量和更长期的随访来证实。术后I型内漏是烟囱技术常见的并发症之一。有研究报道，早期的I型内漏发生率为14％；因“烟囱”支架、主体支架和主动脉壁之间存在空隙，均可增加术后Ia型内漏的发生概率。本组中Ia型内漏的发生率为12．6％，并都为少量内漏，随访中瘤体无增大。对于肾动脉的“烟囱”支架，采用覆膜支架还是裸支架目前仍有争议。覆膜支架也许能够更好地从主动脉覆膜支架侧翼获得血流通道。但腹膜支架存在费用较贵、规格较少等缺点，同时，覆膜支架的径向支撑力低于裸支架，所以其远期通畅率需要大样本量长期随访实验的证实。至于球扩裸支架和自膨裸支架哪种可以获得更好的结果，目前尚无随机对照研究的结果。本组患者全部选用球扩式自膨支架，我们认为相对于自膨式支架，球扩式支架可更精确定位，同时可以避免因主体支架压迫造成的肾动脉支架闭塞。本组的技术成功率及随访期间通畅率均为％，据此我们认为球扩式裸支架在肾动脉“烟囱”支架手术中有较好的操作性及满意的效果。有研究报道，烟囱术后肾功能损害发生率高达25％，透析的发生率也要高于开放手术，可见烟囱技术在肾动脉中进行操作引起的肾功能损害是一个值得白癜风公益活动治愈白癜风要多少钱
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