5位患者6台手术
这是5月23日~28日美国知名心胸外科专家、医院心胸外科业务主任迈克尔教授今年第三次赴包的“成绩单”。
这个成绩单对于心胸外科主任韩波来说
有着不同寻常的意义
5位患者中4人是“非常规”患者
其背后
不仅是心外科“大家”精湛的“技艺”
术者对医学的严谨、对生命的敬畏更让人动容。
医院心胸外科团队为心脏病患者手术
正确的手术选择，将风险降至最低
5月24日，迈克尔教授在“手术日”的第一天，为一位68岁的男性患者做了左侧颈内动脉内膜剥脱术。27日迈克尔教授离包前，又二期为该患者同期完成了右侧颈内动脉内膜剥脱术和心脏搭桥手术。
这是一位极其危重的患者，医院，也会被大多数心胸外科医生拒绝的患者！
患者因严重的冠心病（三支病变）预约了迈克尔教授的心脏搭桥手术。但在完善术前检查时，通过颈部彩超医生们震惊地发现，该患者双侧颈内动脉狭窄达均90%以上，最严重的左侧颈内动脉狭窄程度已经达到了95%。
双侧颈内动脉是为大脑供血的重要血管，狭窄程度如此之高，患者随时都可能发生缺血性卒中这样的恶性脑血管事件。
患者三支病变严重，左图为右冠内膜剥脱术后取出的斑块，行右冠内膜剥脱术后再予搭桥治疗，手术难度大、要求高；右图为颈内动脉内膜剥脱术后取出的斑块，双侧颈内动脉狭窄均达90%以上。
心脏搭桥手术要做，颈动脉狭窄的问题同样要解决，风险将是1+1＞2！
先做心脏手术，术中一旦发生脑梗，将直接危及患者生命；先做颈内动脉内膜剥脱术，三支病变严重的脆弱心脏能否承受手术？术中心梗，同样会要命！
面对这样的患者，最简单的选择是“拒绝”！然而，迈克尔教授和心胸外科主任韩波的想法一致，他们愿意为患者放手一搏。
经过详细的评估和讨论，迈克尔教授认为，必须先做左侧的颈内动脉内膜剥脱术，解决最严重的左侧颈内动脉内膜狭窄问题，待患者术后平稳、大脑供血有了保障时，再同期完成右侧颈内动脉内膜剥脱术和心脏搭桥手术。
颈内动脉内膜剥脱术的解剖和操作并不复杂，只需切开颈内动脉血管狭窄段，将斑块取出再重新吻合血管即可。然而，该患者右侧的重度狭窄同样会让左侧的手术充满风险，术中一旦右侧血管堵了，患者会在台上“梗掉”！手术必须要快，时间尽可能短！
术中，迈克尔教授仅仅用时30多分钟就完成了这台至关重要的手术，为二期右侧颈内动脉和心脏冠脉搭桥手术赢得了机会。
“在这例手术中，迈克尔教授‘先解决最严重问题’的理念给了我启示。”韩波说，面对如此危重的患者，迈克尔教授没有拒绝手术，而是从容应对、合理安排，将风险降到最低，为患者赢得了生机，尤其是半小时完成手术的娴熟技巧让人叹服。“患者左侧颈内动脉狭窄95%，位置在颈内动脉分叉处，别看手术不难，但即使在美国，这样的手术很多医生也要二三个小时才能完成，老师不愧是大家！”韩波感慨说。
对于这例手术的成功，迈尔克教授也很高兴，医院心胸外科为所有冠心病患者术前查颈部彩超之举大为赞赏，“患者在没有脑缺血症状的情况下，你们能够这样做，非常好！”迈克尔教授说，如果不是术前检查发现了这一严重问题，后果不堪设想。
取桡动脉作桥血管，努力做到最好
心脏搭桥手术又称为冠状动脉旁路移植术，需要用自体血管在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，就像搭一座桥，让血液绕过狭窄部位到达远端，为心肌供血。做搭桥手术的患者多是严重的三支病变患者（右冠、前降支、回旋支等多支冠状动脉均严重狭窄，不适合支架植入），需要的桥血管不是一根，往往是三四根之多。
做心脏搭桥手术，如果没有合适的血管该如何？此次安排的手术患者中，就有这样一位！
心脏搭桥手术最常用的桥血管材料为乳内动脉和大隐静脉。由于患者下肢静脉曲张严重，大隐静脉几乎不能用！经最终评估，所需3根桥血管决定取一根乳内动脉、勉强可用的左侧大腿大隐静脉（血管因静脉曲张扩张至7~8毫米，正常应在5毫米以内），还有一根取桡动脉！
“我没取过桡动脉，你呢？”面对“备血管”这个“小”问题，迈克尔教授用征询的眼光看向韩波。
经常在一起工作，韩波非常熟悉这目光——迈克尔教授在向他要明确的答复。“我也没做过，但是在南京学习时，和带我的老师一起做过，我来取血管。”韩波说。
桡动脉是肱动脉在肘弯下方的一个分支，沿小臂一直走形至手掌。“取桡动脉除了要找准血管的走形外，最重要的是保护好沿桡动脉走形的神经，这些神经不能被断掉，一旦出问题，术后患者手部的某处皮肤可能会失去感觉。”韩波坦言，他从来没取过桡动脉，迈克尔教授为了帮助他备好血管，特意通过手机从美国网站上找来取桡动脉的手术视频让他学习借鉴。
“虽然是个小手术，我还是很担心。”韩波说，手术头天晚上，两个孩子睡医院，查阅了几十条取桡动脉的相关资料和手术视频，把有用的内容用手机拍下来。回家的路上，一遍遍地回想着桡动脉的解剖、手术步骤和需要注意的问题，哪个地方“卡壳”了，等红灯的短暂停车间歇，他也要翻出手机来看一眼。“绝对不能因为自己的疏忽和准备不到位，给病人带来伤害。”韩波说，直到术后，看到患者两只手肤色一致，手部皮肤的感觉、下肢和手的肌力都没问题，保留下的动脉跳动有力，悬着的心才终于落了地。
心胸外科医生要成长，会面临很多独立上手的“第一次”：第一次开胸、第一次瓣膜置换、第一次搭桥……相较心胸外科这些直接会“要命”的手术，取桡动脉只是个小手术，但是韩波觉得，通过自己的努力，不让病人走弯路、不给病人带来不良影响，才能问心无愧。
同样是这位患者，迈克尔教授的选择也让他感动。患者肺功能极差，吸氧的情况下相关指标与正常人相差很远，手术风险高、术后管理难度大，但是迈克尔教授还是接下了这个病人，并在最短的时间内完成手术。患者术后回到ICU后，陪伴迈克尔教授前来的小女儿（美国心胸外科护士）一再向韩波强调：一定要让患者尽早脱掉呼吸机，自主呼吸、咳嗽，每个小时都要坐起来10分钟，要坚持下地活动……“患者肺功能太差了，不允许有一点儿马虎，迈克尔和家人对于医疗的严谨态度和一切为了病人的理念让我感动。”韩波说。
没有症状的患者，手术做还是不做？
医院心胸外科团队做技术培训
在这次预约的5台手术中，让韩波感到最棘手的是一位没有症状的患者，“我多次打了退堂鼓，最后还是选择直接面对问题。”韩波说，医生不怕承担责任，但是心胸外科手术都是高风险手术，一个没有任何症状的患者上了手术台，一旦出问题，搁谁身上都难以接受。在医生的责任和医疗的风险面前，他必须做出选择。
原来，这位患者在常规体检中发现主动脉瓣狭窄合并关闭不全，经评估需要手术治疗。患者的儿子了解到，如果不解决这个问题，父亲未来会发生心肌缺血、心律失常、脑供血不足等一系列心脑血管问题，医院做了主动脉夹层手术，非常信任心胸外科，希望为父亲积极治疗，消除隐患。
预约了迈克尔教授的手术后，心胸外科为患者做了详细的术前检查和评估，在冠脉造影检查中，发现患者有严重的三支病变，虽然目前尚无症状，却存在很大的心梗隐患。
主动脉瓣需要置换，三支病变也需要搭桥手术解决！“手术指征摆在那儿，作为医生，我不能回避。”韩波说，他还是决定为患者手术，并将所有问题摆在桌面上，和家属沟通。“将心比心，如果术后出现致命的并发症，换谁也难以接受。”韩波说，即使家属愿意积极治疗，承担手术风险，他还是顾虑重重：患者没有症状，为这样的患者做手术，万一术中出现问题、术后出现致命的并发症，家属接受的底线在哪里？
医疗的风险和医生的责任，永远都是矛盾体！为没有症状的患者做高风险手术，需要术者更大的勇气和担当。
一根人工腱索修复二尖瓣，将手术做到极致
二尖瓣像是由两瓣伞叶组成的一道门，在心脏收缩和舒张中开合、关闭。完成了肺循环充满氧气和营养的动脉血从肺静脉进入左心房后要通过这道门进入左心室，再通过主动脉瓣泵向全身。
如果支撑二尖瓣一个伞叶的伞绳断了，二尖瓣这道门关闭不全，本应该进入左心室、再通过主动脉参与全身血液循环的血会因为这道关闭不全的门倒流回左心房，左心房增大，肺静脉血液淤积，心脏射血不足，患者会出现乏力、心悸、胸痛、劳动性呼吸困难，甚至出现急性左心衰，甚至心源性休克等一系列问题。
小杨就是这样一位患者。最近一段时间，这个不到40岁正当年的男人气短、乏力症状越来越严重，医院做检查，发现因二尖瓣腱索断裂二尖瓣关闭不全左心室的血反流回左心房，已经导致左心房增大、心衰加重，心脏射血不足等严重问题，必须及时手术治疗。
10多年前，小医院做过瓣膜置换手术，这次小扬发病，他医院心胸外科。
置换二尖瓣和修复二尖瓣绝对是两个不同的概念。
从手术难度讲，左心房已经增大，重新接好“伞绳”让二尖瓣这道心门关闭严，需要丰富的经验和足够的耐心，完全不是置换二尖瓣能够比拟的。
从手术预后，置换二尖瓣需长期服用抗疑药物，而且医院做一次检查，对于30多岁的年轻人来说，生活质量会严重下降；修复二尖瓣键索后不需要长期服药，也不用跟踪观察，预后要好得多，对年轻患者尤具意义。
从医疗费用讲，人工瓣膜的费用与二尖瓣腱索（一根筋，像是一根线）的费用一个天上一个地下。对于普通工人的小扬来说，修复二尖瓣腱索是最佳选择。
“修复二尖瓣腱索需要术者在台上一点点地试，直到腱索长度合适，二尖瓣能够完全关闭才行，要求术者有丰富的手术经验，正是因为手术比较难，遇到二尖瓣键索断裂这样的患者，大多医生都会选择换瓣膜。”韩波说，考虑到患者比较年轻，为患者预后着想，他和迈克尔教授达成一致：修复二尖瓣腱索。
了解到患者经济条件比较差的情况后，迈克尔教授只用了一根人工二尖瓣腱索就成功修复了二尖瓣。“做这个手术，通常情况下至少要消耗4根人工二尖瓣腱索，二尖瓣腱索虽然不贵，但是迈克尔教授为了给患者节约费用，用一根腱索不断地调试，直到合适了才剪断，普通医生很难做到这一点。”韩波说，在条件不具备的情况下，迈克尔教授用智慧将手术做到极致，是令人敬佩的！
据了解，迈克尔教授帮扶医院心胸外科开展手术治疗已经18个年头，为包头百余心脏病患者实施手术治疗，没收过一分钱费用，同时还培训、医院心胸外科一步步成长，是名符其实的“当代白求恩”！
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