姜剑军感染性主动脉瘤患者术后应重视抗生素

感染性主动脉瘤（mycoticaorticaneurysms,MAAs），约占主动脉瘤的0.7%～2.3%，多数患者的症状体征不典型，给诊断治疗带来困难。在近期举办的相关学术会议上，医院血管外科的姜剑军医师为我们介绍了其中心对于感染性主动脉瘤治疗情况的单中心分析研究。

近年来，MAAs的发病率呈逐年上升趋势。临床上MAAs的诊断主要依据典型三联征，即发热、搏动性包块和腰腹部疼痛，但实际上具备三联征的患者很少，具有发热的患者也仅占56%，因此确诊率仅17%～40%，这就给治疗带来了困难。MAAs的治疗，包括围术期抗生素应用、动脉瘤切除加解剖外旁路血管重建、动脉瘤切除加原位重建以及动脉瘤腔内修复等。

研究方法

医院血管外科年到年期间共收治29例主动脉感染患者，男性患者24例，女性5例，年龄在36～93岁之间（以中青年为主）。其中不包括EVAR或开放手术后医源性感染病例（年共6例：EVAR后3例；开放手术后2例；术前死亡1例）。病变部位主要集中在腹主动脉，其余在胸腹主动脉、胸主动脉、髂总动脉等区域也有分布（Table1）。

Table1

MAAs患者病变部位分布

术前动脉瘤破裂（不包括稳定的假性动脉瘤）13例（44.8%），其中死亡3例（占23.1%）。普通动脉瘤破裂死亡率约70%，与此对比MAAs破裂死亡率相对较低。术前发热或高热者20例（占69%），检出MAAs患者微生物感染证据20例，检出率较高，其中布氏杆菌感染最多。微生物的侵袭率对患者预后影响明显，金葡菌侵袭率最大（2例患者均死亡），布氏杆菌侵袭率相对较低（7例患者无死亡）（table2）。

Table2

MAAs患者微生物感染证据

治疗方法

药物治疗贯穿MAAs患者从入院到出院后至少半年甚至几年整个诊疗进程：对于非破裂MAAs患者，术前抗感染治疗应持续2～4周；破裂的MAAs患者一般全身状况较差，是紧急实施急诊手术，还是经过短期抗生素冲击治疗后再行手术治疗？手术时机的选择仍是难点。

对于手术方式的选择：选择腔内治疗患者18例（占69.2%），其中腹主动脉瘤10例（其中1例二期行脓肿穿刺引流）；胸腹主动脉瘤5例；胸主动脉瘤3例；选择开放手术患者8例（1/3），开放手术为主动脉及感染组织的清除联合人工血管旁路转流术。

治疗结果

总死亡率较高占34.5%，术后死亡7例（占26.9%），其中2例系围手术期死亡。根据年之前数据，术后6个月内需再次入院抗感染治疗6例（28.6%）。术后1年内，行开放手术患者死亡率16.7%；接受腔内治疗患者死亡率33.3%。人工血管旁路转流1年通畅率不理想。

总　结

主动脉感染的死亡率高达13%～40%。MAAs的诊断至关重要，需重视微生物感染证据。对于稳定的MAAs，抗生素治疗2周；而对于破裂的MAAs，是应该急症手术还是个体化选择有待讨论。对于开放手术，解剖外旁路手术是可靠的手术方案。但对于较为年轻的MAAs患者应谨慎选择。此外无论患者选择腔内治疗或开放手术，术后均应重视抗生素长期管理。

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