近期，我院心内科专家袁军副主任医师对胸腹主动脉瘤（TAAAs）研究热点和治疗进展进行综述。全文摘抄如下。
文章指出目前胸腹主动脉瘤的发病机制尚未完全阐明，其发病原因与动脉粥样硬化、年龄相关退行性变有关，且在老年人群中较为常见。流行病学调查显示，随着检出手段的发展，近年来该病检出率约10/10万人口。TAAAs自然进程预后不佳，约80%未经治疗患者死于主动脉瘤破裂，这种破裂风险随着年龄增加而增加。
TAAAs的传统开放手术常面临严峻的围术期并发症风险，如死亡、脑卒中、脊髓缺血损伤、肺功能损伤、肾功能损伤和心血管并发症等。近年来TAAAs的腔内隔绝治疗得到蓬勃发展，有研究预测，在年，腔内隔绝术将替代传统外科手术成为治疗腹主动脉瘤的最佳选择。但有研究指出，接受腔内隔绝治疗患者预后相比传统开放手术并未得到改善，传统外科手术治疗对低龄或未合并慢性肺部疾病的患者而言仍是首选。
文章推荐沿用年Crawford和Coselli教授制定了TAAAs的分型标准：
Ⅰ型：起始部位于主动脉弓左锁骨下动脉开口远心端，仅累及至肾动脉以上的主动脉；
Ⅱ型：起始部位于主动脉弓左锁骨下动脉开口远心端，累及胸腹主动脉全程，腹主动脉左右髂总动脉分叉未受累；
Ⅲ型：起始部位于主动脉弓左锁骨下动脉开口远心端，累及胸腹主动脉全程及腹主动脉左右髂总动脉分叉处；
Ⅳ型：降主动脉胸腔段未受累，仅累及腹主动脉大部分或全程。
图1胸腹主动脉的Crawford分型
文章强调了腔内隔绝治疗适应证，详见下表。
文章特别指出：TAAAs腔内隔绝治疗围术期并发症，需要引起各位医生注意，包括：肾功能损伤(8%-14.5%)脑卒中(3%-5%)、截瘫(超过6%)、术后内漏(9%-38%)、心血管并发症(6%-14%)、支架移位(0.7%-3.9%)、支架塌陷(罕见)和瘤体持续扩大(7.1%-14.5%)等。
内漏是TAAAs腔内隔绝治疗需要面对的一项挑战。文章引用White教授对该并发症进行分型，详细如下：
Ia型：覆膜支架近心端内漏；
Ib型：覆膜支架远心端内漏；
II型：血流经腔内植入物或逆向分支血管进入瘤体；
III型：覆膜支架撕裂、破损，血流经此处进入瘤体；
IV型：血流从腔内植入物覆膜渗漏。
I型内漏的预防需要术前、术中的准确评估和选择恰当的支架，基于现有的研究和经验，I型内漏处理的最有效的办法是植入额外的支架以隔绝内漏；II型内漏若内漏血流量不大，可定期CTA随访，若内漏血流量较大，需植入额外的支架隔绝内漏；III型内漏常需要植入额外的支架将破损处封闭；IV型内漏一般内漏血流量不大，不需特殊处理。术中准确评估、手术技术的改进和器械的改良是预防内漏发生的关键。
文章汇总了腔内隔绝术治疗策略
1.单纯胸主动脉瘤腔内隔绝术
目前已获得FDA批准的腔内隔绝治疗覆膜支架包括TGA支架、C-TGA支架(WLGore公司)、Talent支架(美敦力公司)、Relay支架系统(波顿公司)和CookTX2支架(库克公司)。准确测量支架近端和远端锚定区是手术成功的第一步。大部分支架要求长度比瘤体长10%-20%，而主动脉的正常生理迂曲和个体差异容易低估所需支架的长度，术中选择支架时应充分考虑主动脉的解剖结构。图2是Ishimaru主动脉弓分区示意图，支架近端锚定区应在Zone2区，有时甚至在更近端处。
图2主动脉弓的分区
通常来说，支架覆膜段近端至少预留2cm锚定区以避免支架移位，血管存在严重成角、钙化或血栓时，需要增加覆膜长度。40°~60°斜位造影有助于准确定位支架。此外，在支架定位过程中持续保持前向推力有助于支架紧贴主动脉外侧壁，避免出现支架移位。释放主体支架后复查主动脉造影确定支架位置并评估是否发生内漏。(见图3)
图3A主体支架定位图3B支架释放后复查造影
2.分支血管的腔内隔绝治疗
胸腹主动脉瘤的腔内隔绝治疗需要充分重视分支血管保护策略，尤其是重要脏器血管的保护。在大多数情况下，这种策略体现在支架的合理选择上，图4展示了一种主动脉分支型覆膜支架系统的实际应用情况。
图4A主动脉分支型覆膜支架系统(Zenitht-Branchdevice)
图4B胸腹主动脉瘤累及分支血管图4C主动脉分支型支架植入后三维重建效果
在球囊扩张式覆膜支架基础上通过“开窗”技术同样可以达到保护分支血管的目的，并根据实际情况决定是否接入专用的自膨式分支血管支架。
近年来，平行支架技术被越来越多的应用于复杂主动脉瘤腔内隔绝术分支血管的保护(见图5、图6)。一项研究显示，平行支架技术在TAAAs累及肾动脉的腔内隔绝治疗中的成功率达到98.9%，随访9个月后，支架通畅率仍保持在97.8%[41]。平行支架技术即俗称的“烟囱”支架技术，这一技术还被用于近心端锚定区不足20mm的情况，在预留导丝的情况下，即使误堵重要分支也可以及时挽救，极大的拓展了主动脉疾病腔内隔绝治疗的适应证。
图5A近心端呈新月形图5B分支血管开口处呈类圆形，贴壁更佳
图6II型TAAAs植入平行支架后CTA三维重建
文章指出：总体而言，手术器械尤其是分支血管保护装置是限制TAAAs腔内隔绝术进一步推广应用的主要因素，当前传统外科手术或杂交手术仍具有不可替代的地位。随着操作技术的日渐成熟以及器械和设备的标准化、模块化，越来越多的TAAAs可以通过腔内隔绝术进行治疗，这也意味着这一手术方式将迎来均质化和规范化的发展历程，有望在不远的将来取代传统开放手术成为治疗TAAAs的最佳选择。
胸腹主动脉瘤，主动脉夹层，外周血管疾病，可到我院心内科就诊，袁军副主任医师每周三上午门诊。
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