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常光其肾动脉烟囱支架在腹主动脉瘤腔内修复

常光其

医院

血管外科主任，教授，主任医师，博士研究生导师。社会兼职：中国医疗保健国际交流促进会...

　　腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是一种严重威胁人类生命的主动脉退行性病变，及时发现和有效治疗是降低死亡率的关键。血管腔内修复术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）已逐渐取代开放手术，成为治疗AAA的首选。然而，由于支架锚定区的解剖条件不佳，如:近端瘤颈长度＜15mm，瘤颈成角＞60°，瘤颈直径过大或过小（＜18mm或＞26mm），使得20％~50％的AAA患者并不适合行EVAR。近年来，已有诸多新器械和技术应用于重建血管分支，延长支架锚定区，从而实现复杂AAA完全腔内修复。分支支架、开窗或开槽技术涉及腔内移植物定制，耗时长、价格高昂，定制时间窗内患者仍面临瘤体破裂风险，不适合破裂性AAA的急诊修复。烟囱技术（Chimneytechnique）是将直径较小的支架与主体支架并列放置于主动脉腔内并延伸至血管分支内，在保障分支血管血流灌注同时，延长锚定区长度，促成主动脉病变的完全腔内修复。烟囱技术相对简单易行，无需定制支架，适用于急诊手术、处理术中紧急情况及一部分因经济原因不能承受分支或开窗支架费用的短瘤颈AAA患者，临床使用日渐广泛。本中心自年至年运用烟囱技术治疗瘤颈困难的AAA患者共7例，现总结汇报如下。

一、一般资料

　　年12月至年12月，本中心共有7例瘤颈复杂的AAA患者接受了肾动脉烟囱支架延长近端锚定区进行EVAR治疗。一般临床资料见表1。7例均以腹部搏动性包块就诊，其中1例伴有腹痛。瘤体最大直径为（61.1±7.1）mm，近端瘤颈长度（12.7±5.2）mm，近端瘤颈直径（24.0±11.4）mm，近端瘤颈成角（68.6±14.6）°，瘤体长度（.9±30.5）mm。

二、治疗方法

　　除外第一例患者在普通DSA手术室进行手术，余6例手术均在复合手术室进行。均在全麻下进行手术，取双侧腹股沟切口显露股总动脉，行左侧或双侧肱动脉穿刺，置入90cm7F长鞘（Cook公司,美国）。通过肱动脉长鞘将适宜口径及型号的支架（裸支架或覆膜支架）预先置入一侧或双侧肾动脉，然后再通过一侧股总动脉导入主体覆膜支架或cuff，释放主体支架至对侧短腿弹出或将cuff完全释放，随后释放肾动脉预置支架，接着通过另一侧股总动脉置入对侧髂支套入主体支架短腿内。其中近端瘤颈长度≥10mm者4例，＜10mm者3例先行常规EVAR，1例术中出现主体支架移位，利用肾动脉烟囱支架延长锚定区后在近端植入直筒型覆膜支架；3例出现近端明显Ⅰ型内漏，通过肾动脉烟囱技术延长近端锚定区，并在主体支架近端植入主动脉延支（cuff）消除内漏。对于3例近端瘤颈长度，直接利用烟囱技术延长近端锚定区，然后完成腔内修复。

　　EVAR覆膜支架采用了:C3（Gore公司，美国），Excluder（Gore公司，美国），Endurant（Medtronic公司，美国），放大率为20％~30％。烟囱支架品牌包括:Viabhan（Gore公司，美国），OmnilinkElite（Abbott公司，美国），BLUE肾动脉支架（Cordis公司，美国），GPS自膨式裸支架（ev3公司，美国）。

　　患者术后即开始服用拜阿司匹林mg/d和波立维75mg/d，维持3个月后改为单用拜阿司匹林mg/d维持终身。

三、随访方法

　　出院后定期进行门诊和电话随访，术后一个月内、半年和1年复查一次CTA。

四、统计学方法

　　本文釆用均值±标准差及构成比进行数据描述，使用WindowsSPSS（22.0版；SPSSInc，Chicago，Ill）统计软件分析，P0.05认为差异有统计学意义。

结果

　　年12月-年12月，本中心共有7例瘤颈复杂的AAA利用肾动脉烟囱支架延长近端锚定区进行EVAR治疗。6例为择期手术，1例为急诊手术。7例手术均获技术成功，平均手术时间长（.9±89.5）min。1例术中主体支架向远端移位至瘤腔，利用肾动脉烟囱支架延长锚定区后在近端植入直筒型覆膜支架，内漏消失；3例释放主体支架后因存在明显Ⅰ型内漏，利用肾动脉烟囱支架延长锚定区后在近端植入cuff，内漏明显减少仅存少量延迟内漏；1例存在少许Ⅲ型内漏，予以观察。利用烟囱技术重建左肾动脉5例（71.4％），右肾动脉1例（14.3％），双侧肾动脉1例（14.3％）。所用主体支架及烟囱支架详情见表3。

　　平均随访16.6（16.6±9.0）个月，随访期间内无患者死亡，术后30天内出现3例轻微并发症，1例股动脉穿刺点感染经过清创换药后伤口愈合，1例肱动脉假性动脉瘤予以手术切除并行肱动脉修补，1例腹股沟血肿经股动脉加压后稳定、消失。术后1年，1例患者在仍存在少量内漏，余患者内漏消失，8枚肾动脉烟囱支架均保持通畅（图1）。

　　图1.A、B：术前CTA显示瘤颈短（B图白色箭头所示为左肾动脉），成角大；C：术后CTA显示主体支架位置良好，AAA隔绝完全，左肾动脉烟囱支架（白色箭头所示）通畅

讨论

　　对于高龄、一般情况欠佳的AAA患者，若瘤颈长度、成角、直径、入路等解剖条件允许，EVAR已经成为治疗首选。然而，对于瘤体累及肾动脉的肾上、肾周型AAA，瘤体上缘紧邻肾动脉的近肾型AAA，以及瘤颈短并且成角较大的复杂瘤颈AAA，传统EVAR手术存在很大局限甚至无能为力，而开放手术的死亡率和并发症发生率也较高。随着腔内器械的快速发展和血管外科医生技术的日益提高，利用分支型支架和开窗支架技术治疗这类患者的临床实践，也逐渐兴起。分支型支架利用支架上的血管分支重建内脏动脉分支，可一期单纯性腔内治疗累及内脏动脉的AAA，然而其费用昂贵，需要根据患者的实际测量尺寸定制，而且定制时间较长，同时需要较高的介入技术，存在手术时间长、内漏、脊髓缺血和内脏缺血发生率相对较高等问题，还需要进一步研究和改进。开窗型支架按照内脏分支血管开口在主动脉上的位置，分别在支架型人工血管上开不同的“窗口”，使用时将“窗口”准确对应内脏分支血管开口，从而保证内脏分支血管的血供。Greenberg等报道了22例肾周型AAA应用开窗型支架治疗的疗效，6例出现内漏，其中2例接受了二次介入手术以控制内漏。Ou等人的meta分析也提示，重建血管事件及内漏是开窗支架二次手术的主要原因。由此可见，脏器缺血和内漏是开窗型支架应用中易出现的问题。

　　Greenberg等于年首次提出烟囱支架技术的构思，在EVAR过程中，小型的裸支架或覆膜支架与主体支架并列放置于主动脉腔内并延伸至血管分支内，以增加安全锚定区长度和保障重要脏器的血流灌注。年，Ohrlander等首先系列报道肾动脉烟囱支架技术在6例短瘤颈AAA中的应用经验。年宋小军等报道肾动脉烟囱技术治疗7例近肾型AAA，瘤腔隔绝良好，术中1例近端Ⅰ型内漏，近端增加cuff后内漏消失；1例造影显示少量的Ⅱ型内漏，1例术后2个月因心功能衰竭死亡，1例Ⅱ型内漏在术后3个月随访时已消失，肾动脉烟囱支架均保持通畅。年，PROTAGORAS研究报道迄今为止最大样本量的烟囱技术治疗肾周型AAA，共在例AAA患者中植入枚烟囱支架，其中肾动脉烟囱支架枚，副肾动脉15枚，肠系膜上动脉脉10枚，腹腔干动脉2枚。技术成功率％，术前近端瘤颈长度平均为4.7mm，应用烟囱支架后延长至（18.7±6.3）mm。平均随访24.6个月，瘤腔显著缩小，30天和中期随访死亡率分别为0.8％和17.2％。仅有2例单烟囱患者（1.6％）在随访期间新发Ia型内漏，需要进行二次腔内修复。烟囱支架一期通畅率为95.7％，无烟囱支架相关二次干预率为93.1％。李振江等关于烟囱技术的meta分析共纳入12篇文献的例近肾型AAA患者，技术成功率为93％，早期Ⅰ型内漏率为6％，脑卒中和心肌梗死的发生率均为3.9％；平均随访时间为13.6个月，烟囱支架通畅率为98％，共35例患者出现随访期内漏（Ⅰ型内漏10例，Ⅱ型内漏25例，无Ⅲ型内漏），随访期Ⅰ型内漏率为2％，肾功能损害发生率为12％，30天和随访期病死率分别为2.89％和8.38％。本中心经验和此前报道结果基本一致。由此可见，肾动脉烟囱技术在近肾型和短瘤颈AAA中的应用，手术成功率高，并发症发生率低，随访期间再次干预率低，患者预后好。

　　与分支/开窗支架相比，烟囱支架的最大优点在于技术相对简单，可以充分利用现有器材，无需根据个体的特殊解剖形态进行专门定制，可作为EVAR中移植物误堵分支血管开口的补救性措施，可用于破裂性主动脉瘤的急救，亦可用于EVAR术中Ⅰ型内漏的处理。本报道中就有3例在传统EVAR术中出现明显Ⅰ型内漏，临时需要通过烟囱技术延长近端锚定区，进而植入cuff，内漏均明显减少，2例术后内漏在随访中消失，1例在1年随访时存在少量内漏。烟囱技术的另外一大优点是具有良好的性价比。Coscas等针对需要重建两条分支血管的EVAR术进行了费用对比研究，发现双烟囱支架的费用不及开窗支架的二分之一。

　　对于由紧急挽救被误堵分支发展而来的烟囱技术，也并非没有缺点。烟囱支架在从主体覆膜支架外侧向分支动脉提供血流灌注的同时，也在主动脉壁和主动脉覆膜支架之间造成了一条缝隙，即所谓的“Gutter”，可能增加Ⅰ型内漏的风险。Li等的meta分析共纳入12篇文献例患者，一共植入枚烟囱支架，其中包括枚肾动脉烟囱支架，随访期间I、II和III型内漏分别为11.8％、8.1％和0.4％。然而PROTAGORAS研究提示内漏发生率并不高，应用烟囱技术延长近端瘤颈至15mm可明显降低Ⅰ型内漏及二次干预的风险，并且该研究全部使用Endurant支架作为主体和Advanta/iCASTV12这一球扩式覆膜支架作为烟囱支架，以降低出现“Gutter”及内漏的风险。另外，Excluder和自膨式覆膜支架如Viabahn组合使用也可取得良好的效果。理论上讲，Excluder的径向力和Viabahn相近，可以围绕烟囱支架形成良好的半月形，从而降低持续“Gutter”的风险。体外实验和临床应用报道也已证实这一点。本研究仅1例为GORE支架与Viabahn搭配，无术后内漏，余为Endurant支架、Excluder支架与裸支架搭配或Endurant支架与Viabahn支架搭配，内漏发生率较高。尽管随访过程中3例内漏自行消失，但也提示了在以后临床实践中应尽可能采取已经证实的最佳组合。另外，烟囱支架的远期通畅率也值得　　越来越多的国内外报道证实了肾动脉烟囱技术在AAA腔内修复术中的良好效果及安全性，PROTAGORAS等大样本量研究报道更让我们看到了这一技术的潜力。若能在其固有优势基础上，不断改进技术，甚至发展出专用的主体支架、烟囱支架和配套器材，烟囱技术将有可能成为部分AAA的上佳治疗选择之一，而不仅仅是分支/开窗支架时代的过渡性技术。

　　综上所述，对于瘤颈较短并成角较大的AAA，术前预定或术中视近端内漏情况临时决定采用肾动脉烟囱技术，可以有效延长近端锚定区，为EVAR提供技术保障，短中期结果显示安全、有效，远期效果尚需要进一步观察。

作者：李梓伦常光其王劲松姚陈殷恒讳胡作军王冕王斯文王深明