作者：陈燕青、陆清声
单位：中国人民解放军海军医院
主动脉瘤腔内修复术(endovascularaneurysmrepair，EVAR)正逐步成为治疗主动脉瘤等疾病的主要方法。EVAR需要使用动脉内造影剂验证主动脉瘤形态和分支动脉开口。然而，患有肾功能障碍或造影剂过敏的腹主动脉瘤患者在腔内介入术后有很高的急性肾损伤风险。为了避免肾脏并发症的发生，本中心自年5月至年8月，共有4例腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)患者接受无造影剂的EVAR，取得良好效果。
资料与方法
1.一般资料：纳入标准：(1)薄层CT(sensationCardiac64排CT，德国西门子公司)平扫诊断为肾下腹主动脉瘤：主动脉管壁局部扩张超过正常管径的1.5倍或随访中快速增长(≥1.0cm/年)；(2)首次采用EVAR术治疗；(3)肾功能不全或碘造影剂过敏；(4)因年龄、并存病不适合行开放手术治疗。入组4例患者均为男性，平均年龄72岁。2例合并冠心病，2例纽约心脏病学会心功能分级≥Ⅲ级。血清肌酐值分别为、、和umoL/L。
2.不使用造影剂，术前CT评估：为避免肾脏并发症的发生术前影像学CT检查也不使用造影剂。层厚1mm薄层CT扫描，随后将DICOM格式的CT原始数据导人工作站软件Aquariusworkstationversion3.7.0.13中(美国TeraRecon公司)，在冠状位上根据主动脉和腔静脉走行，能够明显区分出。肾动脉和肾静脉(图1)。结合横断位、冠状位、矢状位立体定位重要分支动脉开口的骨性标志(如图2定位患者较低肾动脉开口位置)。其他主要测量参数包括：瘤颈、瘤体、髂内动脉开口的骨性标志(参数位置测量同肾动脉)；常规测近、远端瘤颈，。肾动脉开口距近端瘤颈的长度，近端瘤颈到远端瘤颈的距离，近端瘤颈到髂内动脉开口的距离等。根据这些参数测量选择支架的大小和尺寸。
3.手术方法：全麻下常规暴露股动脉。X线透视准确确定腰椎序列，结合术前评估的结果，确定肾动脉开口、近端瘤颈、髂动脉分叉、髂内动脉开口等重要结构在透视下的准确位置。导人0.inch超滑导丝，配合Sos导管超选肾动脉，并在肾动脉内留置导管进行标记定位(图3A)，对侧股动脉穿刺，导入0.inch超滑导丝至第一腰椎以上10cm左右，约降主动脉中段位置，交换2.6m超硬导丝至相同高度，沿超硬导丝将移植物送至预定位置。
图13DCT重建1A：箭头示肾动脉；1B：箭头示肾静脉
图2结合横断位、冠状位、矢状位立体定位重要分支动脉开口的骨性标志。2A、2B、2C分别在横断位、冠状位、矢状位示左肾动脉开口，立体定位后矢状位2C图示左肾动脉平对第二腰椎上缘
支架近端marker定位紧靠标记导管(约肾动脉开口下方0.5cm)(图3B)，常规释放移植物主体。支架的尺寸选择依照术前测量，相较于近端瘤颈的直径约有10%～20%的0versizing。根据患者病情需要决定接腿的释放。
图3术中操作3A：术中在肾动脉内留置导管进行标记定位：3B：箭头示支架近端marker定位约在l肾动脉开口下方0.5cm
4.内漏的监测：通过导管测压监测是否存在内漏。测压方法：支架释放后将肾动脉定位导管回撤，将导管头端预置于动脉瘤腔内，导管尾端接有创压力感受器并显示于心电监护仪上(上海通用电器公司)。如有内漏存在瘤腔内显示和脉搏相一致压力波形。
5.内漏处理：如测压后证实存在内漏，并且在球囊贴附后仍有内漏存在情况下，采用生物蛋白胶栓塞治疗内漏。将单弯导管沿原预置于瘤腔内的导丝，经移植物边缘置于瘤腔内，尾部连接Y阀，在体外分别配制生物蛋白胶(抑肽酶和凝血酶溶液)，先用一球囊于肾下腹主动脉近段阻断血流2～3min，经Y阀将生物蛋白胶注入瘤腔内。近段的球囊阻断一方面能加速蛋白胶的凝结，另一方面有利于蛋白胶稳定，不至于造成远端栓塞。若证实仍存在内漏，此栓塞操作可重复进行。
结果
1.治疗结果：4例患者均成功释放移植物，并固定于预定位置。2例采用微创直型移植物，2例采用GORE分叉型移植物。平均手术时间及放射暴露时间分别为(.5±27.3)min及(41.5±27.3)min；平均失血量为(.5±62.4)mL。2例患者术后移植物相关发热，但于出院前均缓解；平均住院时间为(5.0±0.8)d(表1)。2例有冠心病病史的患者，术后常规给予抗血小板(阿司匹林mg／d、氯吡格雷75mg/d)治疗。所有患者均采用球囊扩张贴附。术后测压2例有明显内漏存在．经生物蛋白胶治疗后内漏好转。
2．随访结果：所有患者均进行定期随访，平均术后随访时间为14个月(3～24个月)。CT平扫显示：在3例患者中观察到动脉瘤缩小(最大直径下降≥5mm)；l例患者动脉瘤维持稳定(最大直径下降5mm)；未观察到动脉瘤扩张。动脉瘤平均最大直径由(55.0±9.1)mm缩小至(49.8±7.1)mm。彩超结果显示：瘤体缩小；瘤腔内血栓形成；移植物内血流通畅，周围无异常血流；移植物位置固定无移位，远近端均未发现内漏：双下肢血供良好。随访血清肌酐无明显变化。所有患者未出现严重的肾脏功能恶化。
讨论
对于肾功能受损患者，介人手术采用传统碘造影剂进行血管造影有很大风险引起肾功能衰竭。Weisbord等报道。肾动脉狭窄及糖尿病患者行介入术后引起“造影剂肾病”高达50%。Kopp等尝试超声造影技术治疗AAA，手术成功率仅82.4%(14/17)并且比常规EVAR组有更高的内漏发生率。腹部空气、严重肥胖、复杂的血管解剖等因素限制了该技术临床推广应用。Hoshina等回顾性分析完全应用血管内超声而不使用造影剂的7例患者均获得手术成功，然而却有2例患者因解剖条件不良术后出现严重并发症。本研4例无造影剂技术治疗AAA，手术及术后短期随访均获得较满意结果。关键在于术前严格的评估及术中内漏的检测和处理。评估的内容包括：
(1)肾动脉开口、瘤颈、瘤体、髂动脉分叉、髂内动脉开口位置：3D重建后在冠状位上根据主动脉和腔静脉走行，能够明显区分出肾动脉和肾静脉，并能准确定位参数位置的骨性标志。
(2)近端瘤颈评估：一般认为，近端锚定区10mm和(或)瘤颈成角60oI型内漏发生率将明显升高。近端瘤颈越长，移植物与瘤颈重叠越多，近端瘤颈无明显扭曲，发生近端内漏的机会就越少。本研究4例患者术后随访结果较满意与术前评估有较好的解剖条件密切相关。
(3)远端髂支评估：术前将CT导人工作站软件中可以明确定位髂内动脉开口骨性标志。术中根据造影导管走行判断髂动脉扭曲程度，根据刻度标记测量髂支长度；本研究4例患者髂动脉并无明显扭曲。如超硬导丝塑形后位置发生明显变化，可在释放过程中通过将超硬导丝回退，使支架贴近髂动脉自然状态下释放。
(4)直型移植物选择：如果远近端均有足够的瘤颈，适合选用直型移植物，则必须测量远、近端瘤颈的直径，其差距不宜超过5mm，这样选择的移植物可以兼顾到远近端的口径，避免内漏。本组研究通过瘤腔内置管测压监测内漏。研究表明，通过瘤腔内注入纤维蛋白胶治疗I型内漏以后，即使造影见内漏消失，瘤腔内压力短时间仍无显著下降，但压力曲线基本接近一条直线，即脉压差明显下降，因此置管测压观察的并非是压力数值而是压力波形的变化。
原文来源：中华普通外科杂志年4月第32卷第4期
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