急性升主动脉夹层撕裂患者右美托咪定复合吗

本文原载于《中华麻醉学杂志》年第5期

急性升主动脉夹层撕裂患者疼痛剧烈，术前良好的镇痛可降低病死率，为手术治疗赢得机会。急性升主动脉夹层撕裂患者常规采用吗啡镇痛，但是大剂量应用可导致呼吸抑制，甚至低氧血症，因此有必要寻找优化方案。右美托咪定可降低吗啡用量，其镇静作用易于唤醒[1]，且无明显呼吸抑制作用[2,3]。本研究拟评价急性升主动脉夹层撕裂患者右美托咪定复合吗啡的镇痛效果，为临床应用提供依据。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。医院大血管外科ICU收治的急性升主动脉夹层撕裂患者60例，发病后4h内入院，年龄31～60岁，BMI21～32kg/m2，性别不限，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，SPmmHg(1mmHg＝0.kPa)，窦性心律，HR80次/min，意识清楚，肝肾功能未见异常，无急性心包填塞和心肌梗死。无严重哮喘病史和右美托咪定有关药物过敏史。采用随机数字表法，将其分为2组(n＝30)：吗啡组(M组)和右美托咪定复合吗啡组(DM组)。

连接S/5?型监测仪(Datex-Ohmeda公司，美国)，监测五导联ECG、SpO2和RR，行桡动脉或足背动脉穿刺置管术，用于监测有创血压，接A-XP脑电双频谱指数监测仪(AspectMedicalSystems公司，美国)监测BIS。鼻孔处放置气体采集管监测PETCO2。2组均进行常规治疗：经10min静脉注射美托洛尔0.2～0.5mg/kg，控制HR80次/min后，口服美托洛尔0.3～1.5mg/kg，每8h一次，最大剂量mg/24h，SPmmHg时静脉输注硝普钠2.5～10.0μg·kg－1·min－1，输注24h，维持SP～mmHg。间断采集动脉血样，测定PaO2。

镇痛方案：2组均首先肌肉注射吗啡(批号：H，东北制药集团沈阳第一制药有限公司)10mg，DM组注射吗啡后经10min静脉输注右美托咪定(批号：，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5μg/kg负荷剂量，随后以0.5μg·kg－1·min－1速率输注24h。采用VAS评分评价疼痛程度，评分标准：0分为无痛，10分为剧烈疼痛；当VAS评分3分或患者烦躁时肌肉注射吗啡0.1～0.2mg/kg(24h最大剂量60mg)。

记录窦性心动过缓、低血压、呼吸抑制和低氧血症的发生情况。HR55次/min定义为窦性心动过缓，SP90mmHg定义为低血压，RR10次/min或PETCOmmHg定义为呼吸抑制，SpO%或PaOmmHg定义为低氧血症。发生窦性心动过缓时静脉注射阿托品0.25～0.50mg，必要时重复注射。发生低血压时首先调整硝普钠输注速率，然后静脉注射甲氧明1～2mg，必要时重复注射。发生呼吸抑制和低氧血症时唤醒患者，增加吸入氧流量或者面罩加压给氧。静脉输注生理盐水和葡萄糖注射液，维持尿量0.5ml·kg－1·h－1。分别于治疗前(T0)、治疗后5、10、20、30、50min和1、3、5、7、9、12、18、24h(T1-13)时记录BIS值，记录治疗期间美托洛尔、硝普钠和吗啡的用量。

采用SPSS15.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，随机区组设计的计量资料比较，采用成组t检验；重复测量设计的计量资料比较，采用重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组患者一般资料各指标的比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。

与T0时比较，DM组T2-13时BIS值降低(P0.05)；与M组比较，DM组T2-13时BIS值降低(P0.05)，见表2。

与M组比较，DM组美托洛尔、硝普钠和吗啡的用量降低(P0.05)，见表3。

2组患者不良事件发生率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表4。

讨　论

右美托咪定静脉给药可能诱发低血压和心动过缓等不良事件，因此本研究未纳入低血压、心动过缓和房室传导阻滞的患者，本研究拟评价右美托咪定的镇痛效果，因此也未纳入意识障碍的患者。右美托咪定的常见不良事件为心动过缓和双相性血压变化，这主要与静脉快速注射大剂量有关。临床上推荐右美托咪定缓慢静脉输注低负荷剂量后持续静脉输注，可避免上述不良事件发生[4,5]。本研究结果表明，2组心动过缓和低血压的发生率无差异，提示右美托咪定的安全性良好。本研究结果表明，M组治疗后BIS值明显降低，保证了吗啡用于急性升主动脉夹层撕裂患者镇痛的有效性。

本研究结果表明，与M组比较，DM组美托洛尔和硝普钠的用量降低，BIS值降低；呼吸抑制是吗啡的常见不良事件，虽然2组间呼吸抑制和低氧血症发生率无差异，但是DM组吗啡用量明显低于M组，且DM组呼吸抑制发生率仅为3%，为小概率事件，提示急性升主动脉夹层撕裂患者右美托咪定复合吗啡的镇痛效果良好。

本研究也存在一定的局限性，首先，本研究观察的时点仅为治疗后24h，其应用于该类患者更长时间的镇痛效果需进一步评价；本研究为单中心小样本研究，今后亟需多中心大样本研究进行证实。

综上所述，急性升主动脉夹层撕裂患者右美托咪定复合吗啡的镇痛效果良好。

参考文献（略）

（收稿日期：-04-06）

（本文编辑：刘玉华）

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