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刘凤恩19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性

　　随着人口老龄化以及高血压、动脉硬化等危险因素的增加，我国腹主动脉瘤发病率呈明显上升趋势，腹主动脉瘤最危险的并发症为瘤体破裂。破裂腹主动脉瘤的病死率高达40％~90％，如不及时进行手术，半数患者会死于发病后24h。但是在急救的过程中，一大部分患者已经在术前死亡。因此，临床上旨在优化、总结出一条破裂腹主动脉瘤的生存之路具有重要意义。本文研究探讨19例破裂腹主动脉瘤急救流程规范性研究，旨在为临床提供一定参考依据。见下文相关报道。

1资料与方法

1.1临床资料

??选自我院于年1月至年1月收治的19例破裂腹主动脉瘤患者，其中男性患者16例、女性患者3例，患者年龄36~78岁、平均年龄（58.93±5.68）岁，入院至手术时间3~28h、平均（12.34±2.56）h，平均瘤体直径（9.13±1.79）cm。按照随机表法分为A组10例与B组9例。A组患者中，男性患者9例、女性患者1例，患者年龄36~76岁、平均年龄（58.35±5.24）岁，入院至手术时间3~27h、平均（12.26±2.47）h，平均瘤体直径（9.06±1.76）cm；B组患者中，男性患者7例、女性患者2例，患者年龄37~78岁、平均年龄（59.27±5.89）岁，入院至手术时间3~27h、平均（12.47±2.68）h，平均瘤体直径（9.29±1.83）cm。两组一般资料具有可比性。

1.2纳入标准及排除标准

??纳入标准：（1）经彩超、手术或CTA探查明确诊断；（2）患者发病至入院36h内；（3）经医院伦理委员会批准；（4）签订知情同意书者。

??排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤者；（2）合并肝、肺、心严重异常者；（3）术前合并急慢性感染者；（4）精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.3方法

??19例患者均为急诊入院，所有患者均行开腹手术，其中肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者17例，以经剑突下至耻骨联合腹正中切口，充分显露、游离膈肌裂孔下腹主动脉；其中肾动脉上型破裂腹主动脉瘤患者2例，以患者经第7肋间切口。肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者17例中术前CTA示肾动脉下型患者8例术中发现后腹膜血肿巨大，对其肾下腹主动脉无法直接游离，因此再迅速游离肾下腹主动脉后阻断钳移至肾下瘤颈部；其余9例肾动脉下型破裂腹主动脉瘤患者均直接游离肾下腹主动脉且给予阻断，且对患者双侧髂总动脉快速游离且给予阻断，切开动脉瘤后进行涤纶分叉型人造血管实施人工血管移植术。手术患者均采用自体血回输装置。A组患者采用急诊室－CT室－手术室－重症监护室急救流程；B组采用急诊室－重症监护室－CT室/介入室－手术室－重症监护室。

1.4观察指标

??（1）观察两组术前血压持续时间和入院至手术响应时间；（2）观察两组术中出血量、输血量、并发症和住院时间；（3）观察两组病死率。

1.5统计学方法

??数据采用SPSS22.0统计学软件处理。其中对于正态计量数据采用“Mean±SD”表示，对于计数资料采用例数或率表示，样本率的比较采用χ2检验；而数据中两组组间或组内计量资料组间比较采用t检验。P0.05表示具有统计学差异。

2结果

2.1两组术前血压持续时间和入院至手术响应时间比较

??见表1。两组术前血压持续时间比较无统计学差异（P0.05）；B组入院至手术响应时间长于A组，且有统计学差异（P0.05）。

??表1两组术前血压持续时间和入院至手术相应时间比较（±s）

2.2两组术中出血量、输血量、并发症和住院时间比较

??见表2。B组术中出血量少于A组，输血量少于A组，住院时间短于A组，均有统计学差异（P0.05）；两组并发症比较无统计学差异（P0.05）。

??表2两组术中出血量、输血量、并发症和住院时间比较（±s）

2.3两组病死率比较

??见表3。B组病死率低于A组，但无统计学差异（P0.05）。

??表3两组病死率比较

3讨论

　　破裂腹主动脉瘤是血管外科最为凶险的一种疾病，多见于老年男性，确诊过程时间较长，且患者症状较为复杂。腹主动脉瘤特点主要是指在破裂前通常无症状，当出现动脉壁薄弱部位局部急性扩张则会出现破裂先兆，其中疼痛是最常见的一种先兆症状，可能经持续几秒或几小时直至动脉瘤破裂出血。破裂腹主动脉瘤延误诊断和治疗将导致严重的后果，包括休克、多脏器功能衰竭、死亡等，对家庭和社会产生极其严重的负面影响，基于该疾病的高死亡率，突发事件严重也是当下医疗事故和医疗纠纷的高危地带。如何积极，有效的抢救破裂腹主动医院迫在眉睫的难题，医院管理的短板。传统开通绿色通道的做法因定位模糊，主体不清晰而不适应如此严重的突发事件。因此，临床上现在需要一条有效的，规范的破裂腹主动脉瘤急救流程。

??自年Yusuf应用血管腔内修复术(endovascularrepair，EVAR)治疗破裂腹主动脉瘤以来，现在破裂腹主动脉的治疗方式主要为开放手术和腔内修复。虽然腔内修复术的发展使破裂腹主动脉瘤的发病率和死亡率有显著下降，但目前开放性手术仍是急诊救治破裂腹主动脉瘤的必备手段。随着医学及材料科学的进步，破裂腹主动脉瘤的治疗已经医院开展，但破裂腹主动脉的救治不能简单的二者选其一，将开放式和血管腔内修复术有机结合，着重倡导标准化的多学科联合治疗途径，以克服各种技术挑战，包括术前CT快速诊断、术前开始循环复苏，麻醉方式的选择、主动脉阻断气囊的使用、分叉型与单臂型主动脉覆膜支架的定夺、腹腔室隔综合征的诊断和治疗，以及血管腔内介入治疗转换为开放手术修复的时机等，因此需要大量的围手术期工作。本文研究旨在对比分析不同破裂腹主动脉瘤急救流程效果，结果显示，B组术中出血量少于A组、输血量少于A组、住院时间短于A组，说明急诊室－重症监护室－CT室/介入室－手术室－重症监护室急救流程可降低术中出血量、输血量及缩短住院时间。

??综上所述，规范的破裂腹主动脉瘤急救流程效果明显，值得临床借鉴，具有重要研究意义。但本研究仍存在不足之处，纳入破裂腹主动脉瘤患者相对较少，缺乏可靠的参考依据。因此，临床上还需增加破裂腹主动脉瘤样本量深入研究，为临床提供可靠依据。

　　刘凤恩，现任江西省赣医院血管外科主任，省血管外科学组常委，主持省级科研课题3项，发表学术论文20余篇，参编专著2部。