同济心热点马翔疼痛与主动脉夹层

马翔

新疆医院

学术型博士,主任医师,新疆医院心脏中心主任副教授...

　　急性主动脉夹层（acuteaorticdissection,AAD）是指主动脉壁内膜破裂，血液通过破裂内膜口渗入主动脉壁中层而形成血肿，随血流压力形成真、假两腔，并沿主动脉长轴方向扩展的严重心血管急重症。AAD发病急骤，病情进展迅速，急性期的病死率高。未经治疗的AAD患者，约20％以上发病第一天死亡，50％以上1周内死亡，约70％两周内死亡，约90％在1年内死亡。疼痛是AAD最主要的临床表现。反复的疼痛刺激增加主动脉夹层急性期死亡率，然而临床实践中对疼痛的认识及评估不足，导致患者疼痛症状得不到有效控制，影响预后。

1.主动脉夹层中疼痛的发生机制

　　国际疼痛学会（InternationalAssociationfortheStudyPain,IASP）将疼痛定义为一种令人不快的感觉和情绪上的一种主观的感受，伴有实质性的或者潜在的组织损伤。机体发生损伤时必然出现疼痛反应，主动脉是人体的主干血管，承受来自心脏跳动的压力，血流量巨大。主动脉夹层是由于血管壁内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，逐步剥离、扩展形成假腔。随着血流冲击，假腔压力增大，使动脉壁内外膜神经纤维随管壁扩张受牵拉或者毗邻神经受牵拉、挤压，导致剧烈疼痛。此外，主动脉夹层导致内脏或者肢体供血动脉闭塞，引起相应的内脏或肢体缺血性疼痛，如急性心肌梗死、急性缺血性肾功能衰竭、下肢缺血、肠系膜缺血引起的腹痛等。

2.主动脉夹层的疼痛特点

　　主动脉夹层中疼痛是最常见的首发症状。疼痛常为剧烈,呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛。常见的部位为前胸部、背部、腹部、下肢等。典型的疼痛症状是早期诊断主动脉夹层的标准之一。

　　疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受的;疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样。有一项对AAD国际注册中心17年数据趋势研究显示，AAD中突发剧烈疼痛发生率A型为93％，B型为94％。国内15家大型心脏中心确诊的例AAD患者的临床资料进行分析结果示疼痛的发生率为88.1％，例患者中突发疼痛的发生率为70.3％。

　　疼痛常见的部位为前胸部、背部、腹部、下肢，疼痛可放射至颈部、咽部、额部、牙齿等。疼痛部位有助于提示分离起始部位，前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，远端夹层的患者90％以上有后背疼痛，颈部、咽部、额部或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。

3.疼痛对主动脉夹层的影响

　　疼痛加速主动脉夹层的进展，增加病死率。疼痛使组织细胞释放钾离子、乙酰胆碱、缓激肽、5－羟色胺、组胺等生物活性物质而引起疼痛或痛觉过敏。疼痛刺激产生应激反应，增加交感神经活性和儿茶酚胺释放，心率及心肌耗氧量增加。外周血管阻力增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，引起全身血管收缩，水、钠潴留，从而使血压升高。主动脉夹层的进展与主动脉内压力变化的速率有关(用中文dP/dt)，主动脉内的压力增高刺激管壁，增加了血流对血管作用的切应力，加速了夹层的发展，严重者可致夹层破裂出血，危及生命。反复出现的疼痛提示夹层进一步发展或是夹层即将破裂的征兆。在AAD中，反复疼痛和难治性高血压可作为与院内病死率升高相关的临床征。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，对主动脉夹层患者极为不利。疼痛极易引起患者焦虑和抑郁的情绪，影响患者的生活质量，丧失对生活和治疗的信心。因此主动脉夹层中疼痛的控制尤为重要。

4.主动脉夹层的镇痛治疗

　　年欧洲心脏病学会主动脉疾病指南中指出AAD患者给予控制疼痛的治疗是必要的。临床上控制疼痛的原则是尽量通过一些必要的措施，祛除病因，同时给予镇静和镇痛药物，积极配合心理治疗，使患者的疼痛症状及焦虑情绪缓解，从而控制夹层的进一步发展，使病情稳定，为后期的手术或介入治疗争取时间。

　　镇痛药物主要分为非甾体类抗炎药和阿片类镇痛药。临床上轻、中度疼痛主要采用非甾类抗炎药物，阿片类药物主要用于剧烈疼痛。AAD中疼痛常为刀割样、撕裂样难以忍受，非甾体类抗炎药一般不选为常规镇痛药物。镇痛首选强效的阿片类药物如吗啡、哌替啶、芬太尼等。阿片类镇痛药物在止痛的同时还可以减慢心率、降低血压，有利于主动脉夹层患者的预后。

　　主动脉夹层进展快，病变累及多系统，疼痛范围广，疼痛很剧烈以及一开始即能达到最大程度，这些使镇痛治疗复杂化。临床用药原则应为及时、足量，为快速起效建议静脉、肌肉注射给药，并在定时评估疼痛的基础上反复用药，多种镇痛药物联合治疗。

　　AAD患者的剧烈疼痛引起的烦躁、焦虑、恐惧等使患者血压升高，对疼痛敏感，故疼痛症状加重，使病情进一步恶化，因此给予一定的镇静处理是必要的。临床上常常在镇痛药物的基础上联合使用镇静药物，可增加镇痛效果，减少对镇痛药物的需要量。

　　疼痛引起的焦虑、恐惧、抑郁等心理使患者身心痛苦不堪。因此在药物止痛的同时加以心理治疗是相当重要的。在诊疗过程中医护人员应经常关心、鼓励患者，与其多沟通，并指导家属多陪伴患者，给予心理支持。近期有研究发现音乐治疗可以有效的减轻疼痛。音乐疗法是心理治疗理论为基础使用愉快的音乐使患者减轻焦虑、恐惧抑郁等情绪，转移注意力从而降低对疼痛的敏感性起到间接的镇静、镇痛作用。

5.结语

　　AAD是常以突发的剧烈疼痛为首发症状的心血管灾难性疾病。剧烈疼痛刺激使血压升高，加速夹层的进展，增加夹层破裂的可能性，使病情恶化，增加病死率。AAD的早期治疗以控制疼痛为主，用镇痛、镇静、降压、心理治疗等方法可以缓解患者的疼痛症状及烦躁、恐惧等不良心理，使病情稳定，配合治疗。然而在临床实践中镇痛、镇静治疗得不到足够的重视。大多数临床医师对镇痛治疗持保守态度，导致镇痛治疗不及时、不充分、不规范等问题。临床医师倾向于保守镇痛治疗可能是缺乏对AAD疾病本身的认识以及对药物不良反应的担心和缺乏详细明确的疼痛控制指南有关。目前缺乏有关AAD早期镇痛用药的临床研究，有待大量临床研究为规范化用药提供依据，改善AAD患者的预后。作者：马翔迪里夏提·斯提