主动脉夹层一览
某日，医院急诊重症区有3名考虑主动脉夹层的患者。
第医院普通CT有一个层面显示可能是主动脉夹层，不过没有任何症状，而且收缩压一直就在mmHg以内。
第二个病人因为消化道溃疡在等消化科的床位，但是发现右边的收缩压mmHg，左边mmHg，也没有症状。
第三名病人以一过意识丧失约15分钟伴左上肢疼痛麻木入院，查右血压正常，左上肢动脉搏动消失、冷、发绀。
到底哪个病人是主动脉夹层，哪个主动脉会破裂？
第一个病人，CTA检查如下。
第二个病人，家属说一直就是两手血压相差巨大，表示不愿意进一步检查。留下一个谜……
第三个病人，采取了诱导性问诊（晕倒前有没有胸口痛，或者有点胸口闷），病人回答晕倒前约1小时有过那么一下胸口不舒服。血气分析：氧分压75mmHg，EKG正常。按教材诊断一元论的指导思想，实在想不出除主动脉夹层的第二个诊断。诊断：主动脉夹层？短暂性脑缺血发作？左上肢动脉栓塞。低氧血症。胸部CT：双肺少许炎症。好的，CT没发现夹层与出血，挽救栓塞的左上肢计划开始……介入治疗需要CTA。CTA要下午做，先做彩超。刚做完彩超，大动脉搏动就消失了。彩超的结果自然可以猜到了……
主动脉夹层，你要我拿你怎么办？
首先是诊断。CT平扫定性诊断主动脉夹层虽然达到了90%以上。但是悲剧还是不断上演。然而CTA检查必须考虑以下几个问题：1、经济问题，以前要3千多，现在也要近2千；2、风险：如肾功能与甲状腺功能异常（病人基本都没有健康档案，这些检查的结果需要时间）；3、过度医疗猛如虎（美国医学界的自评）：CT等放射检查与2%的恶性肿瘤有关。权衡CTA的风险与获益常常让我头痛。
虽然我们的临床基本参考美国，但是实际上美国的急诊科医生可能一辈子也诊断不了一例主动脉夹层。
去医院急诊科
去年在加州访学期间，请教了UCDavisMC心脏科杨教授。杨教授缓缓道来：第一，主动脉夹层在美国属于罕见病，年发病率低于10万分之一（医学会规定急诊医学科心梗的漏诊率不高于3%）。第二，主动脉夹层有个预测评分标准，可根据评分进行检查——漏诊与过度检查都有依据！
梅西总院急诊
加州首都Sacramento乃美联邦第34大城市，整个地区不到50万人，算来每年新发主动脉夹层患者也就约3-5个。要知道该地医院与诊所外，医院集团与医疗中心就有：Sutter连锁，Mercy集团，Kaiser系统，UCDavis医学中心（UCDMC），医院。医院还分不到半个病例。比如UCDMC，有40多名急诊执业医师和42名急诊规培医生。
以此计算，急诊执业医师每年接诊到夹层病人的概率小于1/40。所以我能想象诊断一个主动脉夹层的病人后的那种激动。
不过，上帝已经顾了我N次。美帝医生的可敬之处在于，他们详尽的记载，以及整理总结，并且指导我们的临床工作。
工作12年来记忆深刻的主动脉夹层，似乎就没有几个按我们本科教材上套路来的：
1第一例：遭遇战
地点：医院
年某日我单独在二楼病房兼留观室值班，楼下陈主任电话我“有个主动脉夹层的病人马上上来，病应该比较重。”我接完电话马上跑到护士站，告诉护士妹妹，有个重病人要来了，我立刻翻遍内科学第6版教材，居然就是没找到这个病。明明记得就是在内科学教材上的。马上又翻外科学教材，还是没有找到。
10分钟过去了，好着急！应该在7年制内科学教材上。阅读不到5分钟，从此掌握治疗的基本原则——控制收缩压在-mmHg之间。
次日交班，上级医生大惊，一个全程撕裂的A型夹层老年男性患者，风险之高，当然不能交给我这种毕业半年的医生管。转给了毕业一年半的唐医生管。我为表示不服，问唐医生，难道还有什么更好的处理。唐医生对我说，其实你处理的很好，加用通便的药就更完美。
真心服了！于是这个70多岁的病人住了近一个月后带着主动脉夹层的“头衔”回家了。
这个病人是外院的CT诊断，医院没有CT，也不能做彩超。若果有的话，我相信在当年单独值班时不明真相死亡的5个病例中，就有主动脉夹层破裂的。
2第二例：倍他乐克
地点：医院普心病房
年研究生期间，某晚，进修医生带我一起值晚班。急诊转来主动脉夹层病人。在看病人的过程中，旁边有个长期住院的病人就对我们说“主动脉夹层，要用大剂量倍他乐克啊！”后来该病室主任李教授查房谈到主动脉夹层的说“要知道主动脉夹层用倍他乐克，住在我们的老病人都知道”。
教材主动脉夹层药物治疗原则：1、控制血压；2、控制左室压力上升速率。
3第三例：典型病例
地点：医院急诊科诊室
时间回到年，某日上午，一70多岁嗲嗲，诉胸口剧痛，甚至痛到后背了。血压稍高，外观、体查、心电图未见异常。果断开具CT平扫。病人一走，我就一直在想：好好的，可能是什么原因导致的痛呢，等下CT检查没有问题，我该如何处理呢？当CT连片子和报告出来的时候，我是这样想的：哎，前胸痛彻后背的剧痛，这么典型，不是主动脉夹层是什么呢！马上采取降压、CTA……A型夹层。
4第四例：“碰瓷”——当车祸遇到主动脉夹层
地点：医院急诊科留观室
年某日，依稀记得是大妈所坐的车被后面的车追尾，诉胸痛就诊急诊外科。CT后留观。在留观室的我接到CT报告——主动脉夹层。再安排CTA：DeBakeyI型。正好事故双方还在扯皮，对方（肇事责任方）看我们花了这么多医疗费，开始还不满意。我把情况介绍完（外科手术20万起步），肇事方就“傻了”。病历记录既往体健。我当时就想啊，主动脉埋这么深又那么“壮”，外面是好的，主动脉就开裂——难道是传说中的隔山打牛？（后来我读Hust’sTheHeart的时候发现，还真有这种情况。）我也这么对患者说了。她立即告诉我几年前就已经诊断了主动脉夹层，间断服用降压药，一直没有症状。
急诊医患关系复杂，还掺杂第三方就是一锅粥了。有的肇事方还提出只出看这次事故的病。我一直以为作为医方，只与患方发生关系，并且全心全意全面的为患者诊治。肇事方，恕不接待，如有需求也必须、只能通过患方提出。
虽然不介入是非责任鉴定，但是我在想：即便病人是有主动脉夹层这个病，但是这次交通事故确实可能加重该病，比如进一步撕裂。夹层住院诊治巨额的医疗费用难道肇事方能不承担？这次这个肇事司机碰上一个真正的“瓷”人了！
不过这个病人留观2天后就签字出院了。出院时无任何不适，听医院的。
5第五例：动脉瘤破裂存活
地点：医院急诊科抢救区
年11月某日，78岁男性，胸痛伴晕厥入院，深呼吸时胸痛加重（又是不按教材套路来的）。普通CT即诊断明确。综合因素（经济为主）不愿介入及外科手术治疗，但希望住院保守治疗。
因为不手术，CTA对药物治疗方案没有帮助，也没有进一步检查。其实我很希望CTA看看血管的情况。不过患者一直没来复诊（再说急诊也没复诊这一说）。1月后患者稍活动后仍有胸闷胸痛。
Brauwald心脏病等教材指出相对StanfordB型，StanfordA型夹层死亡率很高，并集中在最初的几个小时内（最初几个小时每小时的死亡的可能性在1-2%）。而且根据自然选择法，医院，并且完成检查明确诊断，往往是很多小时以后。所以明确诊断的主动脉夹层我们会感觉：主动脉夹层急诊病死率很低啊。
然而不容易死不等于不死！
死亡篇！！！
死亡6人
地点：长沙解放路与蔡锷路东南角
单位：医院急诊科
第一例死亡
大约是年，接夜班，诊断明确的StanfordA型主动脉夹层，壮年男性，本院家属。接班查房，休克血压，1小时后血压突然再下降——当时还做了心肺复苏，至今我都在质疑这时候心肺复苏的合理性。第一次有了深刻的感性认识——主动脉夹层真的很重，真的会拜拜。
第二例：腰痛腿麻
或年某晚，医院送来70多岁男性患者。患者因腰痛腿麻该院就诊，给予了磁共振腰椎检查，没有发现腰椎有问题。到抢救室时腰痛伴冷汗，双下肢瘫痪。体查：测上肢收缩压mmHg，双足背动脉搏动消失。追问有腹主动脉瘤的病史。立即感觉不妙。先监护、降血压。再到床旁沟通，当再次问及腹主动脉瘤病史时，病人说：“应该是那个动脉瘤破了？”与家属谈话决定先稳定血压再行CTA检查。
刚谈完话，病人要求与我单独谈话：医生，我是不是应该交代后事了？我默不作声（真不知道该怎么说？教材上说病人会告诉你诊断，但是教材上没有说患者会预知死亡）。
患者血压降平稳了，后事也交代完了。当CTA做完后，我也下班回家了。下一班告诉我在CT报告出来之前，我们都不想见到的事情就发生了。
第三例：尿毒症与主动脉夹层
年总住院期间的某个傍晚准备出去吃个饭，经过诊室门口。肖医生亲切的叫到“猛哥”。22岁的小伙子，尿毒症多年，透析维持。当日急诊感不舒服，到底哪也说不清楚，感觉整个胸腹都不舒服。我发表意见：单纯从急诊专业的角度，我们首先考虑主动脉夹层。（但是、然而这些检查是要钱的。一个发病率10万分之一的病。你就CT筛查吗？多年的感受：尿毒症的孩子，无论是父母还是孩子本人都是些贫穷的可怜人。）
第二天病人还是安排胸部CT平扫，刚做完CT正好就是约好的血透时间，于是就在血液透析的中永远的脱离了人世间的痛苦……CT的结论就是……
第四例：阴阳两隔的那一瞬间
年5月某夜，70多岁男性，突发腹痛入院，既往腹主动脉瘤病史。对症治疗，完善CTA检查。检查完CTA不久，突发左侧腹部巨大硬块，触左侧腹部坚硬，随即血压消失。监护上心电持续足有10分后才呈直线。
在写记录的时候，影像诊断室危急报告：“你这个病人可能是腹主动脉瘤破裂了。”接电话的护士回答“是啊，是破裂了。”
第五例：意识丧失一次伴左上肢动脉栓塞
17年一月某日，患者胸部CT没有发现问题。而彩超如下：
颈动脉夹层，腹主动脉也夹层，偏偏只做了胸部CT。
第六例：下巴痛与心衰
年2月13日值班，又有3个夹层同在抢救室。其中有90岁大爷，患A型夹层8年，坚持服药中，是因腹泻休克急诊。另一个是腹主动脉夹层。
让我揪心的却是这个很不典型的第三例主动脉夹层：33岁男性。体格强壮。就诊的原因是下巴痛伴全身无力1小时急诊当地。2天后转到我院，典型的急性左心衰的表现：冷汗，端坐呼吸，双肺湿罗音，血压偏高，心率快。
结合BNP，诊断心力衰竭明确。
然而心脏彩超的结果：
原来假腔压迫真腔，主动脉梗阻，导致心衰。建议手术。我坐在他的床旁近半个小时，慢慢把情况跟他讲明。他坦然面对，选择“保守”治疗，原因（省略一千个字）。既然内科治疗，那就没有必要CTA，能省就省。他越来越痛苦（这是只有医学背景的人才能理解的真正的心里压力大）。心衰的症状越来越厉害了——这种极度的呼吸困难，教材上的称为濒死感的极度痛苦，这个汉子已经坚持了2天，满头的冷汗几乎没有间断。在最后的时刻，我能给的帮助的只剩下给予吗啡。妻子与父亲含泪陪他魂归故里——那里还有他的两个孩子。写这些的时候，他可怜的妻子与无奈的老父亲的音容就呈现在我面前——潸然泪下......
Theend！
在急诊，你永远都不知道哪个病人是下一个主动脉夹层！
赞赏
推荐文章
热点文章
