于嘉
医学博士，医院神经外科中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委陕西省卒中学会神经介入分会副主委承担陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；合作参与全军“十一五”军事医学重点课题和国家“十二五”课题各1项，发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文10余篇。擅长出血性血管病和缺血性脑血管病的血管内治疗与相关研究。第30期
女性，57岁，突发头痛起病，头颅CT检查未见出血表现，MRI提示颅内动脉瘤，考虑患者是出血先兆或者有少量渗血，未行腰穿证实。
全脑血管造影提示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，宽颈，分叶，累及双干，主囊7.6mm×6.3mm，分叶子囊6.2mm×4.1mm，M1主干和上下干分支纤细，从动脉瘤形态和痉挛的大脑中动脉来看高度怀疑是破裂动脉瘤。
患者及家属强烈拒绝开刀，坚持介入治疗。
可用支架:
Enterprise、NeuroformEZ、Solitaire
（哪一款都不适合在迂曲、纤细的上干血管内使用，况且上干与大脑中动脉反向呈锐角发出再反折向外走行，超选上干的难度和风险过大）
手术预案:
双微导管栓塞，重点栓塞分叶子囊，主囊做大部分栓塞，瘤颈让出两分支通道。
两根SL10微导管一长一短均S塑型，分别进入主囊和分叶子囊。两枚Target7mm×20cm弹簧圈主囊内成篮，基本靠瘤体顶部栓塞，让出瘤颈。
Target4nn×10cm、3mm×6cm、2.5mm×4cm填塞子囊分叶及主囊靠外下侧。
Target5mm×20cm、3mm×10cm填塞主囊中部及外侧，微导管已顶出瘤体。
用微导丝将微导管重新送入空缺的瘤体上部。继续填塞Target4×8、3×10、2.5×4，瘤体基本填塞，瘤颈让出通道。有两绊凸入下干，担心影响主干血流，还是准备植入支架。
支架导管XT27顺利通过瘤颈，植入一枚NeuroformEZ
2.5mm×15mm，将凸出弹簧圈压回瘤颈。
术毕造影见动脉瘤分叶子囊完全不显影，主囊近完全栓塞，上下干保存良好，远端血流似乎有些减慢。
复苏后患者对侧肢体肌力Ⅴ-级，对症治疗后恢复正常出院。
小结1.该病例虽然术前CT未见出血，但是从术前突发头痛症状、DSA提示的动脉瘤不规则形态以及载瘤动脉的痉挛表现等综合考虑，应该按破裂动脉瘤对待，如果有腰穿证实就更加明确了；
2.最近连着做了几台大脑中动脉分叉部动脉瘤栓塞治疗，有难有易，对于该部位的动脉瘤，开刀夹闭相对容易一些，但是介入栓塞也有它微创的独特魅力；
3.该病例之所以能坚持做介入治疗，还是考虑动脉瘤主囊有纵深，通过微导管的塑型指向做到意向性填塞，让出瘤颈处分支，并且分叶子囊能够完全栓塞；
4.之所以不考虑超选上干去放支架，一是因为没有合适的微支架可用，二是分支发出的角度和走行决定势必要尝试瘤内成绊通过，这对于破裂动脉瘤来说是十分危险的，一旦发生动脉瘤撕破，患者预后极差，术者宁愿劝她开刀，也不愿患者承受这样的风险。
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