引言
近日，医院心血管外科刘一教授及其团队成功应用Castor?分支型覆膜支架联合体外开窗技术治疗StanfordB型主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉一例。
病例详情
病例介绍
患者女性，71岁
主诉：因突发性胸背痛，医院。
既往史：患有高血压病史。
诊断结果
经CTA辅助检查显示，主动脉弓部形成夹层合并迷走右锁骨下动脉。
三维重建
手术方案分析
根据CTA检查结果显示，患者为StanfordB型主动脉夹层，合并迷走右锁骨下动脉，夹层第一破口位于LSA以远20mm处，患者症状明显，需要尽快处理弓上病变。
迷走右锁骨下动脉(ARSA)是主动脉弓的一种先天性血管畸形，是指RSA不是发自无名动脉，而是发自LSA起始部之后的主动脉弓或降主动脉，是一种较为少见发育异常的解剖结构，且破口靠近RSA根部，如何克服近端锚定区不足，重建RSA是此次手术的最大难点。
计划选用Castor?分支型覆膜支架，并联合体外开窗技术：
Castor?分支型覆膜支架采用主体与分支一体化结构，不仅延长了支架的锚定区，同时能直接重建弓上分支。
若将支架近端锚定在LSA后缘，分支置于ARSA，因LSA与ARSA距离较近，主体容易部分遮盖LSA，而采取支架近端锚定在LCCA，分支支架放在LSA就有充足的锚定区，但仍需重建ARSA，故采取后开窗的方式，重建ARSA。
Castor?分支型覆膜支架近端采用三重小波段，更有效贴合血管壁，有效防止Ⅰ型内漏的发生。
术前评估
?LCCA后缘主动脉直径：28.4mm；
?LCCA-LSA间距：7mm；
?LSA近端直径：7.3mm;
?ARSA近端直径：14mm；
?ARSA远端直径：12.4mm；
?LSA展开钟向角：LAO56°；
?LSA展开头位角：CRA3°。
根据术前评估数据结果，拟采用主体近端规格为30mm，分支远端直径10mm，分支后移长度为5mm的Castor?分支型覆膜支架（C-）。
手术过程
1、患者平躺后，进行全麻，经术前造影确认主动脉弓部形成夹层合并右锁骨下动脉迷走，位置和形状与术前CTA检查结果一致，并使用3D打印技术测量弓上分支的位置，帮助更加精准地开窗。
术前造影
3D打印测量弓上分支的位置
2、打开支架前端，进行体外开窗，后撤部分外管和软鞘，放开前端部分主体支架，根据术前测量结果，以及左锁骨下动脉（分支支架）的相对位置标记迷走右锁骨下动脉开口并用手术剪刀破开覆膜，将支架退回软鞘和外管内，完成开窗。
体外开窗
3、经左肱动脉引入导丝导管，从股动脉引出，建立分支导丝通路。从股动脉引入超硬导丝至升主动脉，沿着超硬导丝送入输送系统并上推至降主动脉，助手配合牵拉分支导丝，使分支支架进入左锁骨下动脉。
上推支架
4、经DSA血管造影确认支架定位准确后，快速释放支架主体，助手牵拉并释放分支，再行造影后，可以发现支架定位准确，无移位现象。
释放支架
5、超选导丝进入迷走右锁骨下动脉，置入Viabahn覆膜支架并释放，经血管造影成像后显示主动脉夹层被有效隔绝，支架内无内漏现象，左锁骨下动脉和右锁骨下动脉血液通畅，逐层缝合股动脉及肱动脉切口及皮下各层组织，手术成功。
术后造影
Castor?分支型覆膜支架及输送系统
Castor?分支型支架是全球首款通过微创治疗实现腔内同时修复主动脉和弓上分支动脉的覆膜支架。特点是主体和分支支架缝合为一体，并创造性地解决了一体式分支支架的导入和定位难题，且具有术后内漏发生率低、侧支通畅率高等优势。其独有的“分支一体化”结构不仅能适应各种弓部解剖，也能减少手术创伤，降低手术风险。
Castor?分支型支架的上市，使主动脉疾病的腔内治疗朝着主动脉弓的方向迈出关键的一步，这也是从事相关行业的临床医生多年来不断探索和寻求突破的方向和目标。
专家简介
刘一
副主任医师，医学硕士
国际血管联盟中国部青委
湖南省医学会血管外科专业委员会青年委员
常德市胸心血管外科专业委员会委员
常德市介入医学会专业委员会委员
能熟练开展心脏、血管常见病、多发病的外科治疗，主攻大血管疾病、外周动静脉疾病的外科手术、介入手术及杂交手术治疗，对主动脉夹层、肺栓塞、深静脉血栓、动脉闭塞、动脉血栓等血管疾病的诊治积累丰富经验。
科室简介
医院心血管外科赓续于20世纪50年代起步的胸外科，当时为湖南省最早开展肺叶切除的科室，于20世纪80年代开展了先心病矫治、心脏瓣膜置换等体外循环手术，医院内率先开展冠脉搭桥手术，年完成首例原位心脏移植，年开展大血管手术，年开始开展血管外科疾病的治疗及先天性心脏病的介入微创治疗，科室历经胸外科-胸心外科-胸心血管外科等发展阶段，随着技术的发展和科室规模的壮大，于年6月单独成立了心血管外科。
目前心血管外科现有床位47张，监护病床8张。年手术量超过例，患者从28天的先天性心脏病婴儿到86岁的冠脉搭桥老人，心脏移植患者自年存活至今，居于国内领先水平。我科室病种全面向复杂、高龄及高难度转化，近年来心脏瓣膜手术及冠脉搭桥手术成功率达98%以上，采用小切口和经皮介入封堵等微创治疗先心病，已经是我们的常规治疗方式，在主动脉夹层、胸腹主动脉瘤等大血管治疗方面，Bentall手术、全主动脉弓置换术、全胸腹主动脉置换及腔内支架技术、胸腹主动脉杂交手术等高难度血管外科手术亦作为常规术式在科内开展，近年来开展了门脉高压的TIPS技术、下肢静脉血栓肺栓塞的“一站式”治疗以及外周动静脉疾病的开放及腔内微创治疗等手术，手术成功率居省内前列。
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