导读
侵袭性肺曲霉病(IPA)是最为常见且最为严重的一种侵袭性曲霉病类型，而曲霉菌感染导致的骨髓炎或骨关节感染则较为少见(约占骨关节感染的5.6%)。不论哪种类型的侵袭性曲霉菌感染，目前临床均面临难以诊治的困难[1]。一方面侵袭性曲霉感染患者的发病症状如发烧、体重减轻、夜间盗汗等缺乏特异性，甚至与结核病症状较为相似，若非定性的病原学鉴定则难以区分。另一方面，常规的真菌培养耗时长，阳性率低，真菌G实验或曲霉菌GM实验也存在敏感性不够高的问题[2],但尽早确诊又是改善患者预后和降低死亡率的关键，临床呼吁新技术协助临床曲霉菌感染诊断。
mNGS(基于宏基因组学的二代测序技术)应势而生，全面覆盖细菌、真菌、病毒和寄生虫等近种病原微生物，曲霉菌当然也涵括在内。mNGS能否经受考验，助力曲霉菌诊断呢？我们开启今天的案例分享：
右下肢疼痛近2年，结核还是曲霉？
女性患者吴某，年6月因腰痛伴右下肢疼痛在当地住院治疗，查腰椎MRI提示L1、L2椎体异常改变，骨盆正位提示右侧骶髂关节密度增高，诊断考虑腰椎结核。于6月22日开始予四联抗结核治疗，7月5日行腰椎结核后路微创内固定术，术后患者自述疼痛较前稍缓解，平时尚能自主活动；
年2月底复查胸部CT发现胸主动脉瘤，进一步行CTA提示腹主动脉瘤(T8-T12水平)，伴附壁血栓及部分溃疡，胸膜肥厚。3月13日行胸腹主动脉瘤腔内隔绝术，并放入支架3枚；年6月患者自觉腰痛加重，伴右侧髋关节疼痛，再次就诊，病灶穿刺液涂片疑似找到抗酸杆菌，于他院行右侧髋关节结核病灶清除术，术中见“虫蚀样改变”，行“腰椎破坏穿刺活检术”，但标本抗酸染色及培养均未找到结核杆菌。
疼痛复发伴低热，关节液中明真凶？
年12月因腹痛腹泻就诊浙江大学医院，肠镜提示慢性结肠炎，腰椎多发椎体破坏；院方进一步完善相关检查：T-spot阴性，免疫全套未见明显异常，骨髓穿刺结果提示粒系增生活跃，流式细胞术未见恶性肿瘤细胞；先后予头孢曲松及莫西沙星经验性抗感染治疗，患者右髋关节疼痛及活动未见明显好转，持续低热，仍诉右髋关节及腰部疼痛明显，活动受限。
年1月请感染科会诊后建议再次穿刺送检关节液样本至华大基因进行感染病原高通量基因检测，1月22日测序结果回报骨关节液检出烟曲霉特异性核酸序列17条，1月24日烟曲霉IgG抗体定量检测阳性(AU/mL)，1月26日院方真菌G实验阳性(98.50pg/mL)，1月29日曲霉GM实验阳性(4.9ug/L)，多项临床证据均指向曲霉菌感染。临床遂予伏立康唑抗真菌并辅以护肝治疗，患者病情平稳后予以带药出院，嘱其1月后入院复查。3月中患者回院复查诉右髋关节疼痛较前好转，G实验(14.30pg/mL)、曲霉菌GM实验(1.0ug/L)、烟曲霉IgG抗体定量检测(AU/mL)结果较前明显降低，后续仍在随访中。
骨关节液检出烟曲霉特异性核酸序列17条
*编者注：
结核与侵袭性曲霉菌感染症状较为相似，但自始至终，患者未有明确的结核病原学证据。mNGS联合临床其它曲霉辅助检查确诊患者曲霉菌感染，助力临床患者诊断。
烟曲霉IgG抗体定量检测结果(阳性)
患者抗真菌治疗前后髋关节CT图
侵袭性曲霉病知多少？
曲霉菌是广泛分布于自然界中的条件性致病性真菌，常寄生在正常人的皮肤和上呼吸道，当宿主免疫力低下时(如白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期使用抗生素等患者)，烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉和构巢曲霉等常见的致病曲霉菌可以经由皮肤粘膜损伤处或呼吸道进入血液循环系统，进而入侵肺、神经系统、骨骼等其它组织或器官，导致侵袭性曲霉病(IA)。
IA因基础疾病类型不同，感染率由0.29%-14%不等，其致死率可高达40-90%，未经治疗者病死率甚至达%。侵袭性曲霉菌感染的发病率在全球范围内呈急速上升趋势，欧洲每年有6万例IA案例，据预估中国的IA案例更是超过16万例[3]，IA诊疗形势严峻，经济负担沉重。与传统“定向钓鱼”方法学不同，“撒网捕鱼“式的mNGS无需培养，直接检测样本中的病原菌，逐渐成为了不论是曲霉菌诊断还是其它病原菌诊断方面的新星，靶向疑难危重感染患者，协助临床精准出击，mNGS势在必行！
参考文献：
[1]Koehler,P.,Tacke,D.,Cornely,O.A.().Aspergillosisofbonesandjoints–areviewfromuntiltoday.Mycoses,57(6),-.
[2]Tong,T.,Xu,Y.().Serumgalactomannanfordiagnosinginvasiveaspergillosisinpediatricpatients:Ameta-analysis.MicrobialPathogenesis.
[3]Chen,M.,Xu,Y.,etal.().EpidemiologyoffungalinfectionsinChina.Frontiersofmedicine,1-18.
第十三届国际基因组学大会：生育健康临床应用
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