摘要
目的
总结孙氏手术治疗慢性StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓的临床应用经验。
方法
本研究为回顾性分析。年2月至年12月，29例慢性StanfordB型主动脉夹层累及主动脉医院心脏外科中心接受孙氏手术。男20例，女9例，年龄24～64(41±12)岁。术前合并高血压16例，马方综合征9例，二尖瓣反流3例，冠心病3例，脑血管疾病1例。22例患者合并主动脉弓近端病变，4例患者曾行主动脉根部置换术，2例合并妊娠，4例主动脉弓部畸形。
结果
1例患者术后大面积脑梗死，转院后在外院死亡。同期手术包括二尖瓣置换术3例，冠状动脉旁路移植术3例，右迷走动脉重建术3例。2例患者术后呼吸机辅助时间超过24h。神经系统并发症2例：术后轻瘫1例，脑梗死1例，经治疗痊愈出院。1例患者因心包积液行心包开窗术，1例因肾功能衰竭行血液透析，2例患者行气管切开术。随访12～94(43±23)个月，随访中1例患者因二尖瓣瓣周漏再次行二尖瓣置换术，2例行降主动脉腔内覆膜支架植入术，4例患者行胸腹主动脉置换术。
结论
孙氏手术治疗慢性StanfordB型主动脉夹层累及远端弓，可一期处理主动脉弓部近端病变和远端主动脉夹层病变，获得较满意的近期和远期临床疗效。
慢性StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓的外科治疗非常棘手，其治疗方式目前尚存在争议。采用传统的左前外侧切口处理StanfordB型主动脉夹层，显露主动脉弓及弓近端病变困难；胸骨正中切口处理主动脉弓及其近端病变时，显露胸降主动脉病变也非常困难。而同期胸骨正中切口联合左前外侧切口或横断胸骨双侧开胸手术创伤大，病死率高。我们采用孙氏手术(全弓置换联合支架象鼻植入术)治疗慢性StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓，获得了满意的临床效果，现报道如下。对象与方法
1．研究对象：
年2月至年12月，医院心脏外科中心29例慢性StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓(复杂型StanfordB型主动脉夹层)患者采用正中胸骨切口、低温停循环、单侧顺行选择性脑灌注行孙氏手术。其中男20例，女9例，年龄24～64(41±12)岁。术前合并高血压16例，马方综合征9例，冠心病3例，脑血管病1例。2例合并妊娠，1例行剖腹产后行外科手术，1例引产术后行外科手术。4例患者曾行主动脉根部置换术，均为Bentall术。主动脉弓近端病变包括：主动脉根部瘤17例，窦部扩张1例，升主动脉扩张/升主动脉瘤3例，升主动脉壁间血肿1例。心脏疾病包括二尖瓣反流3例，主动脉瓣二叶化畸形1例。主动脉弓弓部畸形4例，包括左椎动脉起源于弓1例，右迷走锁骨下动脉3例。所有患者均经多普勒超声、主动脉CT血管造影(CTA)明确诊断。内膜破口位于主动脉弓部1例，左锁骨下动脉开口5例，左锁骨下动脉开口以远23例。主动脉夹层累及至胸降主动脉1例，累及至腹主动脉9例，累及至髂动脉19例。2．血管材料：
采用支架人工血管即自膨胀型支撑血管(上海微创医疗器械有限公司)。支架象鼻主要由两部分组成，金属支架和支架外覆膜，金属支架材料为钴铬镍钼铁合金，覆膜材料为涤纶人工血管，使用外科非吸收性缝合线(聚丙烯、涤纶)缝合在支架外，象鼻两端存在长为1.0cm涤纶人工血管缝合缘。长度10～15cm，直径24～30mm。四分支人工血管购自英国VascutekLimited公司。3．麻醉与体外循环方法：
静吸复合麻醉，气管插管。全身低温(鼻咽温度25℃)，下半身停循环加低流量单侧选择性脑灌注。右腋动脉插管，单泵双管，在术中通过四分支人工血管的灌注分支和右腋动脉插管，对上下半身分别灌注，保护大脑和脊髓。4．手术方法：
右锁骨下方横切口，游离腋动脉，套阻断带，备动脉插管。胸骨正中切口，根据主动脉具体病变游离主动脉根部、升部、弓部、头臂动脉及胸降主动脉近端。全身肝素化，右腋动脉动脉插管和右心房静脉插管建立体外循环。阻断升主动脉，经左、右冠状动脉开口灌注心脏停跳液心肌保护。详细的手术操作方法如文献[1，2，3]。简单来说，采用支架人工血管和四分支人工血管，全身低温(鼻咽温度25℃)，下半身停循环加低流量单侧选择性脑灌注。右腋动脉插管，单泵双管，在术中通过四分支人工血管的灌注分支和右腋动脉插管，对上下半身分别灌注。将长度为10cm直径适宜的支架人工血管置入胸降主动脉真腔，支架人工血管作为内衬与远端降主动脉共同吻合于人工血管远端。通过灌注分支动脉供血，排气后恢复下半身血流灌注。先行左颈总动脉吻合，吻合完成后排气，此时双侧颈总动脉均灌注，恢复脑部血供。调整流量，恢复流量并开始复温。行四分支人工血管主人工血管与近端血管(自体或人工)吻合，吻合完成后，心脏复跳，排气，开放阻断钳。依次行左锁骨下动脉、无名动脉与四分支人工血管分支的吻合，排气后开放头臂动脉的阻断钳，完成手术。5．术后随访：
通过门诊复查、电话进行随访。分别于术前、术后出院前、术后3个月或6个月、术后每年定期复查CT，评价主动脉直径和假腔状态，观察主动脉壁的重塑状态。6．统计学处理：
符合正态分布的计量资料采用±s表示，计数资料以例数和百分率表示，采用描述性统计分析。结果
1．基本情况：
体外循环时间～(±76)min，主动脉阻断时间60～(±47)min，选择性脑灌注时间15～42(25±7)min。同期手术包括：冠状动脉旁路移植术3例，二尖瓣置换3例，右迷走动脉重建术3例，升主动脉－股动脉转流1例。2．手术结果：
院内死亡1例，患者术后大面积脑梗，转院后在外院死亡。22例患者术后呼吸机辅助时间24h。神经系统并发症2例：脑梗死1例，轻瘫1例。1例患者肾功能不全行血液透析治疗。2例患者肺功能差，行气管切开术。1例患者心包积液行心包开窗治疗。以上患者经积极治疗痊愈出院。3．随访情况：
随访12～94(43±23)个月，随访期间1例患者失访。2例患者死亡，其中1例死于主动脉破裂，1例死亡原因不明。1例患者因二尖瓣瓣周漏再次行二尖瓣置换术，4例患者远端胸腹主动脉扩张明显，行二期胸腹主动脉置换术。2例患者分别因支架象鼻远端破口和支架象鼻远端复张不佳行胸降主动脉腔内覆膜支架植入术(TEVAR)，以上患者均痊愈出院。随访期间无截瘫、内脏器官缺血等并发症。随访期间，存活患者支架象鼻远端假腔闭合率84%(21/25)，支架象鼻以远假腔闭合率为72%(18/25)，膈肌水平假腔闭合率为40%(10/25)，腹腔干水平假腔闭合率为24%(6/25)。支架象鼻假腔闭合的患者术后CT与术前CT相比，真腔进一步扩大，假腔明显变小，假腔血栓形成逐渐向膈肌水平延伸。讨论
StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓或合并心脏病变、主动脉根部病变、升主动脉病变时，处理方式目前尚存在争议。由于创伤小，死亡率和并发症低，TEVAR也是一种选择。由于主动脉夹层累及左半弓，主动脉弓部存在的头臂动脉也难以行单纯TEVAR。人们尝试先行主动脉头臂血管转流术，同期行TEVAR术，即Hybrid手术[4,5]。Hybrid手术治疗StanfordB型主动脉夹层取得了较好的效果[4,5]，然而，有研究显示，Hybrid手术治疗StanfordB型主动脉夹层手术死亡发生率高，并发症多[6,7,8]。vonSegesser等[9]根据主动脉弓近端和远端病变的严重程度，采用避轻就重的原则，首先处理病变严重部位，远期处理病变较轻部位。然而这种方法并不适用于均需根治的严重的主动脉弓近端和远端病变。另外，分期手术虽然较为简单，但住院时间长，增加患者二次手术的痛苦。采用传统的象鼻手术(人工血管)，由于慢性主动脉夹层内膜片纤维化，真腔小，远端植入人工血管非常困难，同时可能出现人工血管打折、摆动，截瘫，栓塞等并发症。我们采用孙氏手术治疗StanfordA型主动脉夹层，获得了满意的临床效果[1,2,3]，进而尝试采用孙氏手术治疗StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓。孙氏手术治疗StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓的手术指征：(1)主动脉夹层逆行累及左颈总动脉开口或近端；(2)合并主动脉根部、升主动脉病变；(3)合并心脏病变。其优点是：(1)同期根治主动脉弓近端病变、心脏病变和StanfordB型主动脉夹层，降温时行主动脉弓近端病变和心内畸形的矫治，停循环时行主动脉弓部手术；(2)远端植入支架象鼻后，封闭原发破口，减轻假腔压力，促进假腔血栓形成闭塞，利于主动脉壁重塑，减少假腔扩张；(3)如术后远端降主动脉扩张，由于支架象鼻远端具有缝合缘以及支架象鼻可阻断的特性，利于可能的远期二期手术，本组4例患者接受二期胸腹主动脉置换，均安全出院；(4)支架象鼻还可以作为TEVAR的锚定区，1例患者由于远端破口，1例由于远端复张不佳，以支架象鼻作为锚定区，术后临床疗效满意。本组29例患者，院内死亡1例。低温停循环单侧选择性脑灌注利于脑保护，本组发生脑并发症1例。脊髓损伤仍是孙氏手术需要注意的并发症，避免植入的支架象鼻远端超过第8椎体。慢性B型主动脉夹层合并主动脉弓部近端病变有其特殊临床特征，本研究中9例患者为马方综合征，提示B型主动脉夹层合并根部或升部病变患者存在结缔组织病变或异常。术后患者应密切随访，及时行远端主动脉病变的干预。随访期间4例患者接受胸腹主动脉置换，2例患者由于经济原因未及时行胸腹主动脉置换而死亡。综上所述，孙氏手术治疗StanfordB型主动脉夹层累及主动脉弓，一方面可同期矫治StanfordB型主动脉夹层和主动脉弓近端病变和(或)心脏病变，另一方面降主动脉植入支架象鼻后，可促进假腔血栓形成闭塞，提高手术疗效。此外，支架象鼻远端具有缝合缘以及支架象鼻作为锚定区的特性，利于二期远端主动脉干预。术后密切随访，及时行胸腹主动脉病变的干预，可获得较满意的远期临床疗效。参考文献
[1]
LiuZG,SunLZ,ChangQ,etal.Shouldthe"elephanttrunk"beskeletonized?Totalarchreplacement小儿白癜风能治好吗白癜风遮盖
