病例主持
张晓毅
***医院
.2.23
讨论于李神经会诊中心20个中文群
4月6号在当地查头颅CT
4月10号当地查的头颅CT
入院当天查头颅CT：左侧顶叶出血并血肿形成；左侧侧裂池高密度影，考虑蛛网膜下腔出血。
发言摘要病例讨论第一部分
王智军郑大一附院神内
青年女性，未婚，核心临床表现：头痛、言语不利、右上肢麻木无力，恶心、呕吐，脑膜刺激存在，既往有大量饮酒病史。脑CT提示：右侧额叶低密度影。查体未见明显异常。定位：大脑皮层，脑膜；定性：炎症，免疫；需要提供CRP+ESR，是否有发热等情况，其他伴随症状有没有（精神行为有无异常，有无癫痫发作，有无睡眠障碍）。初步考虑：病毒脑炎可能性大（NMDA受体脑炎待排性）。鉴别诊断：1、病毒性脑炎2、结核性脑炎3、传染病相关脑炎（27岁女孩，职业呢？）完善腰穿，脑MRI平扫增强，自身免疫抗体全套
医院神经内科
青年女性，头痛、言语不利，肢体麻木。定位：脑膜，皮层、颈髓；定性：炎症，免疫、卵圆孔未闭，血管炎；
医院神经内科
青年女性，急性起病，初起枕部痛，立位重，查体提示顶叶皮层受累，面部及肢体交叉感觉障碍，有颈强，第一次头CT脑室偏小。定位顶叶皮层、脑膜、脑干。定性：低颅压、感染、静脉窦血栓、自免脑。
医院
患者青年女性，急性起病，症状较多，可能波及脑膜，额叶，颞叶等多处，考虑：炎症？静脉窦病变？也可能为系统性疾病的神经表现。
叶建鹏三明中西医
青年女性，急性起病，头痛言语不利，肢体无力。查体见皮层脑干脑膜体征。定位皮层、脑膜、脑干。定性：感染？炎症？
赵红如苏大附一院神内
定位左侧额顶叶，脑膜，血管，定性：夹层，静脉窦血栓，血管炎，低颅压？
医院
有计算下降，失认失写，古茨曼表现。感觉检查有交叉性表现，再加上脑膜刺激征，病变累及范围广，广泛的脑实质和脑膜。定性，首先这女孩子长期喝酒，是什么职业呢?恶性揣测注意梅毒，HiV之类的感染。再如血管性的，避孕药致静脉窦血栓?再是自免脑，病毒脑?遗传的就要注意色素沉着了。
医院
病史特点
1)青年，女性，起病急，病程短。
2)主症，头痛，语言不利，展N受累，右侧肢体肌力4级，颈阻
3)定位，左侧额，顶叶，脑干，脑膜
4)定性，1血管性(血管炎，动脉夹层)。2)脱髓鞘，3)副肿瘤
「鲍安香贵阳市三医神内:定位，头痛，颈部抵抗，定位于脑膜，结合双眼外展受限，呕吐，考虑颅高压，右侧肢体无力，交叉性感觉障碍，定位于延髓。定性，炎性，免疫性」
---------------
「王医院神经内科:青年女性，亚急性起病，言语不利+右侧肢体，定位:左侧皮层，定性:炎症，脱髓鞘」
---------------
「医院神经内科:定位皮层脑膜及右侧锥体束，定性免疫相关，感染，肿瘤相关，下一步增强脑mri及脑脊液检查」
---------------
「张广慧连云港一院神内:根据症状定位:左侧脑干，顶叶，左侧为主，但复查CT好像右侧脑干有问题，另外广泛脑白质病变。定性:脱髓鞘?血管炎?pres?自身免疫性?」
---------------
「张良芬-贵阳第44医院:定位：左侧脑膜，定性：感染，中毒，下一步腰穿，肌电图」
---------------
「医院神内:头痛定位脑膜，血管等颅内疼痛组织，言语不利定位后组神经或皮质脑干束，右肢体无力定位皮质脊髓束，右侧肢体麻木定位脊髓丘脑束，记力差，肢体失认定位高级皮层，颈強定位脑膜，定性:脑血管？炎症？低颅压？免疫疾病？下一步磁共振加血管成像，腰穿，脑电图」
---------------
「俞敏龙岗医院神内:青年女性，急性起病，主要表现为突发颈部酸痛后出现头晕及头，且与体位相关；既往间断饮酒史；查体发现角回综合征，双外展露白，偏瘫及交叉性感觉障碍，颈抗明显；头颅影像暂无明确提示；综上定位：左侧大脑、脑干及脑膜受累；定性：特殊感染，自身免疫，动静脉瘘或夹层，中毒不能排除。下一步：完善核磁增强及腰穿等。」
---------------
「傅懋林泉州神内:年青女性，既往体健，急性起病，进展病程。定位：优势半球（左侧）角回、广泛脑膜、颅高压（双侧外展受累）。定性：1、静脉性梗死：颅高压表现、进展病程，伴神经功能缺失症状，应首先考虑。头痛立位加重，是否有合并低颅压或由低颅压导致尚不明确，CT未见广泛脑膜增厚表现。2、血管炎：年青女性，合并皮肤改变，询问相关病史，月经、孕育史等，期待风湿相关检测及MRI检查。3、炎症：常见病，头痛+脑膜刺激征，脑脊液及病原学检查。4、动静脉瘘：高颅压+局限性神经功能缺损症状，常规治疗后症状进展，应排除。目前查体有个皮肤色素沉着，是否有提示作用，色素沉着不同于其它神经皮肤综合征，常见于内分泌疾病（Addison、口服避服孕药）、多发性骨髓瘤、黑色素瘤等等。建议查下内分泌、血液科相关指征，如果这个是个强提示体征的话，口服避孕药导致的CVST、黑色素瘤、多发性骨髓瘤导致的静脉性梗死、淀粉样血管样变等也应考虑，但头颅CT未见骨髓瘤表现，期待后期检查。」
---------------
「胡成伍潜江市医院神内:头痛伴呕吐，继发局灶神经功能缺失症状，可排除原发性头痛。继发头痛估计为颅内病变，定位:脑干。定性:首先排除代谢，遗传，感染病史中未提及，也可排除，MS类疾病以头痛发病并不多见，肿瘤目前支持点不多，中毒也可排除，如神经症状与头痛相关，一PRES要考虑，二可逆大脑动脉收缩要考虑，其次静脉病变。」
---------------
「傅懋林泉州神内:易栓症目前诊断依据尚不充足，蛋白S活性下降，有无合并其它表现，如凝血功能异常，双下肢静脉血栓形成等等表现。如果是急性期送检，也有可能因凝血因子消耗导致蛋白S及其它凝血因子一过性下降。还有是否获得性易栓症，如口服避孕药[坏笑]目前众多证据指向CVST，病因方面，低颅压：影像学表现还是不支持呀。遗传性易栓症：目前没有其它证据。先跳个坑，口服避孕药后导致的CVST。」
--------
?李尊波老师：
定位:角回，左侧脑干，脑膜。定性:脱髓鞘，炎症，占位，血管炎，静脉或动脉血管等。
?廉迎阳老师：
青年女性，急性发病，头痛，语笨，右侧肢体无力；饮酒史查体，高级皮层功能障碍，双眼外展受限，交叉性感觉障碍，颈强；定位，大脑皮层，脑干，脑膜；定性，中毒性脑病？静脉窦血栓？
?王晓东老师：
青年女性，头痛，言语不利，右侧肢体无力，计算、失认、书写不能，交叉感觉障碍，外展受损，定位：左侧语言中枢附近，皮层下联系纤维，脑干，脑膜。定性：脱髓鞘、自身免疫病、肿瘤？
?潘忠斌老师：
定性：中毒，特殊感染：Hiv，梅毒！需腰穿，MRI
?余求龙老师：
定位：左侧额顶叶及脑膜，定性：患者，青年女性，急性起病，考虑1.感染？2，血管性病变:静脉窦血栓？3.脱髓鞘性脑病？4，免疫性脑病？5.中毒？
?刘素芝老师：
青年女性，急性起病，头痛伴吐字不清、右上肢无力，头痛与体位相关，无发热。查体：计算力下降，双眼外展受限，肢体、手指失认，书写不能，颈强，右上肢肌力4级，右面及上肢感觉减退。定位：左侧顶叶、胼胝体、脑膜。定性：脑膜动静脉漏，脱髓鞘，静脉窦血栓，免疫相关疾病，肿瘤，中毒
?刘志勤老师：
青年女性，急性起病，进展加重，主要表现为头痛，伴右侧肢体无力，查体：计算力下降，右侧轻瘫，左右失认，颈抵抗，双侧外展露白。交叉性浅感觉减退，定位：左侧顶叶，角回，脑干左侧三叉神经脊束核和右侧脊髓丘脑束。定性：双侧外展麻痹，提示合并颅高压，多发病灶可能，结合有点模糊的CT条索征，定性首先考虑DVT，但因脑干的体征不好解释，不除外特殊感染，结核，梅毒，真菌及肿瘤，先完善MRIMRV,再做腰穿吧
「医院申永国:青年女性，头疼、吐、劲强直，伴右侧肢体无力，结合ct，定位：左侧大脑半球，定性：血管病？静脉窦血栓？有劲部不适，椎动静夹层？看下一步检查结果」
「杜明艳首医潞河神内:患者青年女性，急性起病，以头痛伴言语不利及肢体无力为主要表现，结合查体：定位脑膜，脑干，大脑半球（顶叶？），定性诊断：动静脉瘘？夹层？完善核磁血管检查，炎症？完善腰穿检查。中毒，脱髓鞘，免疫，肿瘤等待排，遗传等不考虑。」
「龙勇-医院神内:年轻女性，进展性病程，头痛、呕吐，查体提示古茨曼综合征，右侧肢体肌力4级，颈抵抗，交叉性感觉障碍，定位：左侧顶叶、脑膜、脑干，定性：头痛性质符合低颅压，动静脉瘘？炎性脱髓鞘？无发热，排外感染？看看MRI、血管。腰穿」
「医院神内:低颅压继发的神经功能缺失，会这么简单吗，需要影像学支持」
「齐观昆医附二院定位：古茨曼综合症，顶叶，颈髓，定性：炎症，夹层，脊髓漏，卵圆孔？」
「医院神经科：定位：脑膜、左侧顶叶角回皮层，颅神经展神经，定性：颅内感染？血管病？免疫？」
「王海萍青大附院神经内科:定位：左顶叶，脑膜，脑干。定性：脱鞘，肿瘤，炎症？」
赵医院神经内科:
27岁，女性，急性起病，主要症状头痛15天，加重伴言语不利、右上肢麻木无力7天，
症状特点：颈部酸痛，伴头晕恶心呕吐，头痛，位于枕部，立位加重，卧位减轻。既往体健；个人史：饮酒；家族史无异常。
查体：全身色素沉着，计算力下降，书写不能，左右肢体及手指失认，双眼外展受限，右侧肢体肌力4级，左侧肢体痛觉减退，颈部抵抗。
定位：头痛定位于痛觉敏感结构，结合颈部抵抗定位于脑膜，计算力下降定位于高级皮层，书写不能，左右肢体及手指失认定位于顶下小叶（古茨曼综合征），左侧肢体痛觉减退定位于右侧脊髓丘脑束，右侧肢体无力定位于左侧皮质脊髓束。综合定位累计广泛，包括皮层、脑膜、顶叶、脑干。
定性：
1、血管性：此患者急性起病，既往饮酒，但是酒量不是很大，青年女性，如果考虑脑血管病单纯某支血管病变不太支持，病变累计广泛，除非血管炎、烟雾病等，但头痛立位加重，卧位减轻，很容易想到低颅压综合征，至于什么原因导致低颅压综合征需要进一步明确，低颅压综合征可以解释一部分症状，等腰椎穿刺及头颅MR增强明确吧。同时注意动脉夹层，动脉夹层…,重要的事情说三遍。累及广泛的还有静脉窦血栓形成，动静脉畸形等，一般静脉窦血栓会表现高颅压，有些会出现发热等症状，体位性头痛不太好解释。腰穿很重要啊。
2、感染性：急性或亚急性起病，此患者一般多合并全身感染中毒症状，此患者无发热等症状，但是查体色素沉着是何种情况？无发热的感染性早期可以出现，特别是某些特殊感染，此患者出现脑干颅底症状，又累计脑膜，不得不考虑合并感染可能，特殊感染（隐球菌、结核等），但结核性一般病史较长，不好解释。是否有梅毒、艾滋等需要进一步检查，建议腰椎穿刺脑脊液检查。
3、自身免疫性及脱髓鞘疾病：这里提提肥厚性硬脑膜炎，可以解释头痛恶心呕吐等症状及部分体征，既然考虑自身免疫性疾病，还要注意是否合并白塞病、狼疮、结节病、干燥综合症、副肿瘤等，特别年轻女性一定要注意狼疮。建议甲状腺功能、抗核抗体谱、自身免疫性抗体、副肿瘤抗体、腰穿等。
4、肿瘤：万能模仿者淋巴瘤，不多说了。
5、代谢和营养障碍性疾病：发病缓慢，病程相对较长，不考虑。
6、中毒性疾病：无中毒病史，不考虑。
7、遗传：线粒体相关：MELAS等，但MELAS多见于皮层受累，癫痫，卒中样起病，但是头痛，脑膜受累不好解释。
8、变性：不考虑。
9、外伤：不考虑。」
---------------
「文岚重庆医科大学:古茨曼表现及劲阻定位左侧顶叶脑膜定性血管感染或其他，低颅压综合征不除外看看增强核磁」
---------------
医院神内:青年女性，急性起病，症状较多，定位：脑膜，伴有颅高压，左侧顶叶，定性：免疫，炎症，血管，交叉性感觉障碍是怎么回事？看磁共振和腰穿了」
---------------
病例讨论第二部分
????现在没有能秒杀的？
王智军郑大一附院神内
好了诊断：1、CVST伴出血2、蛋白s缺乏症3、猪血
这个病人需要查凝血因子全套地
医院神内
低颅压，脑下沉静脉出血
赵红如苏大附一院神内
低颅压后继发静脉窦血栓
医院神内
动静脉畸形？蒌？血管炎？都要检查
医院
患者脑静脉系统有无异常，患者蛋白S低，是否说明患者存在高凝状态，静脉血栓之类考虑。头疼，呕吐，颈抗，颅高压症状但颅压低，有黏连，有颅底症状，眼底看了吗。
石奇光，医院
同意各位老师的定位诊断！定性：1、CVST出血2，蛛网膜下腔出血，3，遗传相关性？
另外这个患者的颅内压力为什么低呢？有无漏口呢？
这两张能不能说明问题？
病例讨论第三部分
医院
1、一元论解释好，2、交叉感觉障碍不好解释
医院
目前表现为多部位受累，年轻女性，多饮酒，疾病可能与职业有关。有没有梅毒可能
后记：
??这个病例是两年前的病例，当时查的英文文献上有报道的，神经纤维瘤可导致大血管病变
??静脉血栓合并脑出血，华法令和低分子肝素多久可以用？感觉低颅压还没说清楚？还有就是出血和低颅压有关吗？
??答：诊断明确就抗凝了。低颅压当时没查出来病因，考虑可能与患者在当地输液有关吧
当然有关了，低颅压会导致出血的。
??
病例主持人?，双眼外展受限，交叉性感觉障碍是什么原因呢？就是低颅压吗[抱拳]低颅压是静脉血栓的因还是果？还有纤维瘤在这个病例中是个什么角色？
??答：低颅压是病因，神经纤维瘤会导致血管病变，但是文献报道都是损害大血管。还有蛋白S低，考虑都是病因。但是一个单纯的蛋白S低，不敢肯定诊断易栓症。
??神经纤维瘤，可以引起moyamoya病。只不过与静脉窦的原因不清楚。[发呆][发呆][发呆]
精彩集锦
群医院神内:
头痛定位于颅内痛觉敏感组织，颈强定位于脑膜。这个病人有前期感染病史吗？完善头颅核磁及脑脊液检查，及常规检查。感觉感染的可能性大。
这个病人的皮肤色素沉着，应该是很关键的线索，皮肤的色素沉着应该提示与免疫相关的疾病。
脑出血可以解释，是在静脉血栓的基础上继发的出血。
-------------
管医院神内:
青年女性,急性起病，逐渐进展，头痛+右侧肢体无力+失认+交叉性感觉障碍，定位:左侧锥体束，左侧角回，左侧脊髓丘脑束，左侧三叉脊束核，定性:1、炎性脱髓鞘，2、免疫，3、感染，4、代谢，完善头部MRI，腰穿等检查。
头痛是坐起来痛还是躺着痛？-颅压55，是低颅压，又有出血还是静脉窦血栓？
静脉窦看着没问题。
---------------
医院神内张建磊:
双眼外展不全，颅高压可能性更大而非低颅压。
---------------
戴萍皖医二附院:
有书写不能，失认等皮层损害，也有交叉性感觉障碍，有头疼脑膜刺激症，损害多部位脑实质和脑膜。定性感染，肿瘤，免疫炎症都可以。
片子看不清，感觉4天进展很快，病灶广泛。年纪轻，有饮酒史，还是考虑感染和自免脑可能性大。
皮层血栓如何导致低颅压?低颅压先还是静脉皮层血栓先?低颅压如果严重到导致出血或者血栓，是否应先有磁共振上脑膜改变。
---------------
何奇医院神经内:
定位：脑膜、脑干、左侧颞叶，定性炎症性。
---------------
医院神经内科:
定位：左侧枕叶、左侧脑干、脑膜，定性：ADEM?自身免疫性脑炎?--------------
-刘春红新疆石大一附院神经内科:
青年女性,急性起病，逐渐进展，头痛+右侧肢体无力+失认+交叉性感觉障碍，定位:左侧锥体束，左侧角回，左侧脊髓丘脑束，左侧三叉脊束核，定性:1、炎性脱髓鞘，2、免疫，3、感染，完善头部MRI，腰穿等检查。
颈部抵抗，有高颅压。
--------------
田医院规陪神内:
定位：左侧颞叶，角回，定性，炎症性脱髓鞘，自免脑炎。有没有静脉瘾史？细菌感染导致的动脉瘤？炎性动脉瘤破裂？静脉药瘾史？静脉血栓形成的基础是什么？病人是不是对病史有隐瞒？
---------------
群助理孙睿-医院:
定位：脑膜，双侧皮质下白质，脑干。定性：外伤广范轴索损伤，脱髓鞘，中毒，遗传，感染。
CVST，动静脉漏？
------------
-医院神内邢贞国:
定位:脑膜，左颞叶，脑干。定性:感染性？脱髓鞘？小心梅毒。
---------------
医院神经外科:
静脉窦血栓不会低颅压。社会青年，说明什么？仍不能解释脑出血，低颅压的原因。那有无原因的静脉血栓，应该还有原发病。
廉迎明齐医神内
青年女性，急性发病，头痛，语笨，右侧肢体无力
饮酒史
查体，高级皮层功能障碍，双眼外展受限，交叉性感觉障碍，颈强
定位，大脑皮层，脑干，脑膜
定性，中毒性脑病？静脉窦血栓？
卜医院神内
失认，定位于优势半球顶叶角回，外展露白，定位于展神经核，内测纵束传导纤维，右侧肢体力差，定位于左侧皮质脊髓束，面部感觉减退，定位于左侧三叉神经脊束核，颈抵抗，定位于脑膜，存在幕上，慕下多部位病变。定性：变性，肿瘤，特殊感染，内分泌需要排查，还有抗核抗体等排除免疫性疾病。等待脑脊液结果，需完善水通道和蛋白电泳，磁共振，
唐昌国重医二院神内
患者以头痛、恶心呕吐、言语含糊为主要表现，查体颈阻阳性，交叉性麻木，定位：左侧脑桥，角回，脑膜；定性：颅内感染？肿瘤？
邢晓莲太原市医院神内
左右失认，失写，优势半球顶叶角回，古兹曼？双侧外展，脑桥。脑膜刺激征，脑膜，左侧力弱，右侧皮质脊髓束。定性：脱髓鞘？感染？
张聪河大附院神内
27岁女性，意识清，书写不能，计算力下降，左右肢体及手指失认----左侧缘上回角回。右侧肢体肌力四级---皮质脊髓束。左侧面部，右侧肢体针刺觉减退---脑干，颈部抵抗，双眼外展露白----高颅压表现。定性：女性急性起病，头痛，肢体麻木无力，交叉性感觉障碍，高颅压表现考虑：颅内感染，静脉窦血栓，肿瘤，看看MRI、腰穿检查。低颅压诱发的静脉窦血栓。
张永全广中医附二神内
头痛，言语不利，右侧肢体无力，长期饮酒史。查体：计算机下降，左右手失认，双眼球外展，露白，右侧轻瘫，颈部抵抗。头ct似乎左颞额顶部大片状低密度影。定位：左额顶颞，脑干，脑膜。定性：感染？自免脑？交叉性感觉障碍定位于延髓。DAVF？
陈宏涛偃师一院神内
患者青年女性，急性起病，症状较多，可能波及脑膜，额叶，颞叶等多处，考虑：炎症？静脉窦病变？也可能为系统性疾病的神经表现。目前表现为多部位受累，年轻女性，多饮酒，疾病可能与职业有关。有没有梅毒可能
罗翰深医神内
头痛、恶心呕吐，查体：左右失认、书写不能、脑膜刺激征阳性，定位：左侧角回、脑膜，定性：颅内感染，炎性脱髓鞘，中毒？
医院神内二科
青年女性，急性起病，逐渐加重，以头晕言语不清右侧肢体活动不灵为主要表现，查体，古茨曼综合征，双侧外展神经，左侧三叉丘系、脊髓丘脑束，右侧锥体束受累，颈部抵抗。定位，左侧中央沟附近，桥脑，脑膜。定性，低颅压，有饮酒史，代谢性，脱髓鞘，遗传性。进一步完善脑脊液。颅脑MRA、Mri，MRV。
参与转播老师
01群李佳11群龙勇
02群张晓龙12群梁新明
03群张莹13群刘勇
04群乔宏泉14群直播
05群焦雨欢15群徐明
06群赵秉清16群王斌杰
07群陈娟17群曾彦英
08群姜丽丽18群梁新明
09群谢静19群焦雨欢
10群张红莉20群牛文书
总结整理
王超
刘红、徐明、郭祥占
龙勇、廉迎阳、梁新明
文献提供
李堃毅
编辑：伊万?：（PPT教学病例+视频）兰州大学二院神内号--产后头痛潜恶疾，动静溶栓奏奇功----产褥期大脑静脉窦血栓形成
?：广泛颅内静脉窦血栓形成典型一例
?：颅内静脉系统血栓（PPT）--林宏
?：《见与不见》之静脉窦血栓
?：低蛋白S缺乏症--静脉窦血栓形成！
?：李神经群大讲堂-A--急性缺血性卒中的血管内治疗---SolitaireAB支架取栓--吴迎春
?：柳叶刀Lancet与李神经群、丝绸之路与白塞病--王仙伟
?：反复头痛的青年男性-白塞病---朱凌?：长节段脊髓病变疑似伴有感染的--神经白塞病--录海斌
?：张钦昌老师关于.12.19日神经经白塞病病例的补充分析
?：李神经会诊中心青年论坛会议专题报道（第一集）--浓墨重彩，闪亮登场
?：（李神经青年论坛展播）假性卒中（strokemimics）--文岚
?：临床可能的多发性硬化MS（possibleMS）？--徐依成
??：《李神经记》（古文版）--郭祥占
??：开新群，第24个啦！宣布万人平台建成！
??：????《为你》??????落泪所有人??！
??：如何进李神经会诊中心群？
??：李神经群管理员任命及分工（.1.1）
??：李神经群的昨天、今天和明天--李神经
??：万人同唱一曲--“神经梦”
??：指尖上的-神经病学
张晓毅赞赏
推荐文章
热点文章
