第
2
周
-医院秦昂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约39cm，贲门局部黏膜充血、粗糙，反转观察贲门无明显松弛。胃体胃底黏膜充血、水肿、粗糙，局部可见散在糜烂。胃窦大弯侧可见一浅表平坦型病变，病变周围黏膜充血、粗糙，呈瘢痕样改变，NBI+放大内镜观察示腺体结构紊乱，病变处胃壁蠕动及扩张良好。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部及降段未见明显异常。
内镜诊断：
1、胃窦大弯侧浅表平坦型病变，警惕癌前病变或早期癌变，建议内镜下治疗以明确诊断。
2、急性糜烂性胃炎，以胃底及胃体为主。
3、贲门黏膜充血、粗糙。
心得体会：
胃癌是常见的消化系统肿瘤，其发生率和死亡率排前3位，进展期胃癌5年生存率仅5%，而早期胃癌采用黏膜下切除术(ESD)和手术治疗后存活率大大提高，可见早期诊断对胃癌的治愈率和生存率有很大意义的。
胃早癌及癌前病变在普通胃镜下很难被发现，取活检有很大的盲目性，活检病理学诊断又是选择ESD的重要参考，色素胃镜可以提高异常黏膜和正常黏膜的辨识度，从而帮助辨别病变并针对性取活检，常用的染色剂有靛胭脂、美兰、碘液等。靛胭脂是一种非吸收性染液，可沉积于黏膜皱壁，正常黏膜着均匀，可显示出异常黏膜的细微凹凸变化及立体结构，内镜下指导活检可提高病变的检出率。
放大内镜(ME）对胃肠道黏膜进行内镜下的放大观察，主要包括黏膜表面的微血管及其他微细结构的形态，帮助判断病灶的性质。窄带成像内镜（NBI）是一种利用了窄波光成像的新型内镜技术，通过符合黏膜组织及血色素光谱特性的窄波光来观察血管和黏膜表面的细微变化，与染色内镜相比，NBI对肿瘤性病变的边界判断更加准确。
黏膜微血管与组织的增生是胃早癌的主要病理学特征，前者是肿瘤生长、浸润、转移的前提，后者可导致腺体的密集、扭曲、破坏，故仔细观察病灶微血管与腺体的改变有助于判断其性质。ME-NBI的一大优点就是能将感兴趣区域的消化道黏膜表面结构放大接近倍，故能更清晰地观察腺体的形态，且通过NBI能重点显示黏膜的微血管，结合其放大功能，有助于评估病灶黏膜微血管的形态，由此来辅助判断病灶的性质。
ME和NBI两种内镜技术可互相补充，两者的结合在临床上越来越常见，更加清晰地观察病灶表面的结构和血管结构，提高食管、胃的早期肿瘤学病变的检出率。
内镜所见：
食管黏膜光滑，未见明显异常。齿状线距门齿40cm。贲门、胃底、胃体未见明显异常。胃窦至幽门口黏膜充血、水肿、局部可见散在糜烂，十二指肠球部及降段明显异常。经内镜引导下行经皮胃造瘘术。手术顺利。术毕观察胃内未见明显活动性出血。
内镜诊断：
内镜引导下经皮胃造瘘
心得体会：
经皮穿刺内镜卜胃造瘘术自年应用至今已有30多年历史，技术已相当成熟。实践证明此技术简便、安全、易行，手术成功率高，手术时间短，不需要全身麻醉，可在胃镜室及病房内进行，大大地减轻了患者的经济负担。
与常规剖腹胃造瘘相比，具有创伤小、费用低、适应症广、维持时间长、不需特殊麻醉、术后并发症低、术后易于护理等诸多优点，许多不能耐受常规手术麻醉的患者也能行胃造瘘术。
与全静脉营养供给相比，PEG经胃肠供给营养易于为人体正常消化道吸收，保护胃肠黏膜，而且营养物价格低廉，易于广泛使用。因此，目前PEG已成为需要长期非经口营养供给病人的首选和主要方法。
PEG的主要适应证包括：1、中枢神经系统损伤引起的吞咽困难；2、脑卒中、脑外伤、植物人；3、头颈部肿瘤放疗或手术前后；4、呼吸功能障碍作气管切开者；5、食管穿孔、食道吻合口瘘、食道肿瘤未全梗阻者；6、腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者；7、重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(胃肠减压的同时经空肠营养管供给营养)。
PEG的主要禁忌证包括：1、严重的心肺疾患不能耐受胃镜检查；2、处于休克等危重状态者；3、疑有胃肠穿孔者；4、精神病障碍、智力障碍者；5、口腔、咽喉、食管、胃部急性炎症（腐蚀性）；6、其他:明显的胸主动脉瘤、脑出血。
PEG的主要并发症和处理：1、皮肤切口感染，处理：局部换药、切开引流（脓肿形成）、抗生素运用；2、气腹，处理：良性过程，予以对症治疗；3、胃结肠瘘，处理：小瘘口拔管后可自愈，大瘘口须外科手术；4、胃内容物漏入腹腔致腹膜炎，处理：轻者调整造口管使胃前壁与腹壁接触紧密，同时应用抗生素，重者须手术治疗。
第
2
周
-医院孙传涛医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
胃癌远端胃大部分切除术后（毕I式吻合）3年。食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿41cm，贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。残胃黏膜充血、水肿，见较多白色斑点状物质覆盖黏膜，NBI-ME观察MS规则，白色不透光物质（WOS）沉积处MV未见，WOS规则。距门齿约为50cm可见胃肠吻合口，吻合口黏膜充血、粗糙，吻合口大弯侧活检1块，质软，吻合口无明显狭窄，内镜通过顺利，吻合口打弯侧肛侧可见一大小约0.5×0.3cm息肉样隆起，表面覆着白苔，难以去除，NBI-ME观察未见明显腺管结构，可见线条状血管交错分布，活检2块，质软。进入小肠约15cm，小肠未见明显异常。
内镜诊断：
胃癌远端胃大部分切除术后（毕Ⅰ式吻合）
残胃炎，弥漫肠化可能
吻合口炎，大弯侧隆起性病变，炎性增生可能，病理回报后随诊
心得体会：
此病例是胃癌术后复查患者。胃癌是人类第四位常见的癌症，死亡率占恶性肿瘤第一位。胃镜检查是确诊胃癌的最佳手段，不仅可以直接观察到病变形态、性状、病变部位、波及范围，还可以取活检进行病理检查，并根据癌变胃镜下形态进行分型，对临床手术具有重要参考价值。进展期胃癌的分型国际上大都采用根据肿瘤在黏膜面的形态和胃壁内浸润方式来划分的Borrmann分型法，即Ⅰ型为结节息肉样型，Ⅱ型为局限溃疡型，Ⅲ型为浸润溃疡型，Ⅳ型为弥漫浸润型。
进展期胃癌的治疗以往是以手术为核心及辅助术后化疗。随着认识的不断深入，目前已不仅局限于手术治疗，以手术为主的综合治疗形成了多个相关专业共同参与的多学科诊疗模式。
胃癌术后复发、转移是影响胃癌外科治疗预后的关键因素，积极探索影响胃癌术后复发的不良因素对检测和评估胃癌术后复发或转移有着极其重要的临床意义。胃镜检查在胃癌术后随访中可发挥重要作用，尤其是在高度怀疑残胃复发或吻合口局部复发时，胃镜可较直观地发现病灶；对于早期胃癌行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）的病例，胃镜检查在术后随访中显得尤为重要。
由于进展期胃癌手术的复杂性，淋巴结清扫带来上腹部较大的创伤、消化道重建引起胃食管反流、胆汁反流、残胃炎、倾倒综合征营养不良等，均可能在病人术后较长时间内持续或间歇性存在多种不适感或明显症状。因此胃癌的早期发现及治疗尤为重要，我们作为一名内镜医生要担负起相应的责任。
内镜所见：
食管中上部黏膜粗糙，食管距门齿36cm始至贲门下小弯侧距门齿41cm（齿状线下方1cm）处见近2/3环周IIb+IIa红斑，病变边界尚清晰，病变处黏膜粗糙，部分区域呈地图样稍凹陷、部分区域黏膜颗粒状、小结节状、嵴样隆起，NBI-ME观察病变处IPCL以B1、B2型为主，隆起部分可见散在B3型血管，部分区域间中等、大型AVA，质脆，接触易出血，碘染色示环食管4/5不着色区，可见粉红征及银色征，病变处席纹征消失，在嵴样隆起处（距门齿约38cm）活检2块。另见散在斑驳碘染色浅染及不染区域，分别在距门齿27cm（6点位，有粉红征及银色征），30cm（8、10点位，可疑粉红征，各1块），35cm（5点，可疑粉红征）不着色区分别活检1块，质软。齿状线距门齿约为40cm。反转观察贲门无异常。粘液池浑浊，胃底及胃体黏膜粗糙，稍肿胀。胃角黏膜光滑，胃窦部黏膜平薄，黏膜下血管透见，幽门圆，持续开放。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
食管下段癌（距门齿约为37-41cm），累及黏膜下层深层不除外
食管中下段多发黏膜病变，碘染色不着色，上皮内瘤变/早癌可能，病理回报后随诊
慢性萎缩性胃炎
心得体会：
此病例是一例食管多发病变的患者；通过此病例我体医院内镜老师的细致与规范。染色（NBI+碘染）联合放大胃镜在此病例得以很好的运用。
NBI是一项新的内镜成像技术，在不使用染料的情况下强化黏膜表面的对比度，NBI利用光线穿透组织的深度取决于波长的光学原理，波长越短穿透组织的深度越浅。，在可见光范围内，红光穿透最深（即黏膜下成像），而蓝光穿透最表浅（即黏膜成像）。
为了使黏膜表浅的微血管包括毛细血管及集合小静脉都能被高对比的显示出来，所以采用蓝光及绿光双波光成像，这样能更好的观察黏膜微细表面结构，并有利于提高食管上皮乳头内毛细血管袢高对比度的显示，同时NBI使用窄带成像即缩短正常光线的带宽，这样可以过滤多余的光线，从而避免降低了目标血管的对比度。
NBI只需用内镜操作部按钮切换或者视频处理器的按钮即可实现电子染色，操作简便，方便反复切换观察，省时省事，不需用药，相对而言比较经济适用。
食管复方碘染色原理：成熟的非角化食管鳞状上皮细胞内含丰富糖原颗粒，遇碘成棕褐色，而炎症或癌变的上皮细胞内糖原含量减少甚至消失呈现淡染或不染区，所以碘染对高级别上皮内瘤变与早期食管癌敏感性高，而特异性差，即很多炎症的原因也可导致淡染或不染区。
放大胃镜通过光学放大可以观察病变部位黏膜微细结构和食管上皮乳头内毛细血管袢，而NBI电子染色的方法不仅使黏膜微细结构和食管上皮乳头内毛细血管袢观察更清晰，而且因为有染色功能还可以清晰观察病变界限。NBI、碘染及放大胃镜相结合可提高早期食管癌的诊断率。
因此，我们在胃镜检查过程中应仔细观察，发医院可三者相结合，医院可行碘染色。
第
2
周
-医院朱和堂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为36cm，贲门黏膜粗糙、充血，可见糜烂灶（活检1块），贲门及胃体上部大弯侧可见多发黄斑瘤。胃底未见明显异常，胃体至体窦交界黏膜粗糙、充血、水肿（于胃体大弯45cm、胃体窦交界大弯侧分别活检1块）。胃窦、胃角黏膜充血水肿，局部可见散在糜烂灶，（于胃窦大弯、胃窦小弯偏后壁及胃角分别活检1块），幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、慢性萎缩性胃炎伴糜烂（性质待病理），以胃体、胃角、胃窦为著，HP（—）
2，贲门黏膜粗糙（性质待病理）
3、胃多发黄斑瘤，建议追随。
心得体会：
结合镜下所见，慢性萎缩性胃炎目前临床上比较多见，发病年龄多在中年以上，是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的消化系统疾病，常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振，是一种多致病因素性疾病及癌前病变，引起萎缩性胃炎的病因主要是幽门螺杆菌感染，还有饮食习惯、免疫因素、胆汁或十二指肠液反流，甚至体质因素及遗传因素。
确诊本病主要靠胃镜和胃黏膜活组织病理检查，在内镜下表现主要有：1、胃黏膜颜色变淡；2、黏膜下血管透见；3、黏膜皱襞细小甚至消失；4、当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，黏膜表面粗糙不平、呈颗粒状或结节状，有时可见假息肉形成，而黏膜下显露的血管特征常被掩盖；5、萎缩黏膜脆性增加易出血，并可有糜烂灶；6、萎缩性胃炎可同时伴有浅表性胃炎的表现，如充血红斑、附着粘液、以及反光增强等。
病理检查常见：1、胃黏膜内固有的腺体萎缩；2、化生；3、增生；4、癌变。如果慢性萎缩性胃炎合并幽门螺杆菌感染者首先要抗HP治疗。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约10cm，所见回肠远端未见明显异常，回盲部阑尾开口旁可见一大小约0.2×0.3cm的息肉，退镜至距肛门缘约20cm乙状结肠可见一大小约1.0×0.8cm的息肉（活检1块）。退镜至距肛门缘8cm直肠见一大小约0.4×0.4cm的息肉。退镜至距肛门缘约2-4cm直肠后壁可见一大小约2.5×2.0cm宽基息肉样病变，病变表面黏膜充血、粗糙、呈均匀颗粒样（与患者及家属交待病情后，患者及家属拒绝活检）。余直肠黏膜充血、略粗糙。外痔。
内镜诊断：
1、直肠宽基样病变（距肛门缘约2-4cm），警惕局灶癌变，建议行内镜下治疗，建议超声内镜检查。
2、结直肠息肉（性质待病理），建议择期内镜下切除。
心得体会：
该患者多次行肠镜检查，有息肉病史，多次行内镜下切除术，在结直肠息肉当中，腺瘤的发病为25％～41％。说明环境及生活习惯改变有关。腺瘤发生以男性多于女性，随年龄增长而增多。从尸检资料看，50岁以前腺瘤发生率为17％，50～59岁为35％，60～69岁则为56％，70岁以上者达63％。
一般认为结直肠癌起源于腺瘤性息肉，其癌变率为1.4％～9.2％，摘除可减少结直肠癌的发生的危险度。腺瘤从病理上分为3类：a.管状腺瘤b.绒毛状腺瘤c.管状绒毛状腺瘤，腺瘤变癌的概念已被接受。
从世界范围看，当移民至结直肠癌高发区，其腺瘤变癌的流行亦增多，癌变率与年龄及腺瘤大小呈正相关，且以左半结肠明显。病变直径小于1cm的1.3％恶变，1～2cm之间的腺瘤仅9.5％恶变，大于2cm腺瘤的46％恶变; 腺瘤发生癌变是一个长时期的慢性过程，至少5年，平均10～15年，这也和良性腺瘤生长很慢相符合。国内报道癌变腺瘤中源于多发性腺瘤者占71.4％。
临床上所见到腺瘤大多为2cm以内大小者，在考虑其处理时不需过多强调癌变问题。对有原位癌变的腺瘤，局部切除定期随诊即可，不必扩大手术。患有腺瘤的病人，切除后仍定期随访，注意新腺瘤发生。
肠镜检查发现息肉，根据不同病人息肉特点及活检病理检查给予分类，再根据分类情况给予针对性适应性治疗，此例患者直肠宽基样病变，建议完善超声内镜检查结合病理，如果病灶较浅，未见浸润，可以考虑行内镜下治疗。
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