超声造影在腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏诊断

内漏的定义及分型

内漏是腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascularabdominalaorticaneurysmrepair，EVAR）后特有的并发症，是指支架未能将病灶完全隔绝，因此血流仍然可以进入动脉瘤腔。有文献报道，EVAR术后内漏的发生率高达10%～45%，可在EVAR术后任何时间发生，是最常见的并发症。

根据内漏的来源，通常将内漏分为4型：

（1）Ⅰ型指因移植物与血管无法紧密贴合而形成，包括近端及远端内漏。

（2）Ⅱ型指来自分支血管血液的反流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉等，包括两个亚型，Ⅱa型指血流有流入道无流出道，Ⅱb型指血流有流入道且有流出道。

（3）Ⅲ型指与移植物毁损或连接有关的内漏，包括支架损毁、人造血管破裂等。

（4）Ⅳ型内漏为经支架内膜编织缝隙所形成的内漏。

最常见的内漏为Ⅰ型内漏，约占45%～80%。内漏发生后，腹主动脉瘤被隔绝的瘤腔中已趋于稳定的血流动力学又发生变化，且移植物近端与远端对血管壁的压迫造成局部水肿、炎症反应等，若不能及时发现处理，可导致动脉瘤直径进行性增加、支架的移位甚至动脉瘤的二次破裂，直接影响腔内治疗的效果。

超声造影用于EVAR术后内漏探查及分型

超声造影近年来越来越多的应用于EVAR术后随访中，它是一种新型的无创影像学技术，是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂来增强人体的血流散射信号，从而提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的新兴技术。超声造影剂可在一定时间内保留在人体的血池中，从而增强血管的显像效果，实时观察病灶区域的血流灌注，其对低速血流的显示优于传统超声，且保留了传统超声无辐射、操作简便的特点。

近年来，关于超声造影用于EVAR术后内漏探查及分型的文献报道逐年增多，多数研究比较了CEUS与CT血管成像（CTA）以及血管造影（DSA）对于判断内漏的准确性，结果表明CEUS与CTA的效果相当甚至优于CTA。年针对CEUS应用于EVAR术后患者的Meta分析认为，CEUS对内漏探查的总体敏感性为98%，特异性为88%，明显优于传统超声。另一项针对11项研究的Meta分析得出结论，CEUS相对于CTA对于探查内漏的总体敏感性为96%，特异性为85%，而传统超声相对于CTA对于内漏探查的总体敏感性为74%，特异性为94%。在一项以个EVAR术后患者为对象的前瞻性研究中，将CEUS与彩色多普勒、CTA、磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）对比，结论为CEUS优于彩色多普勒，与CTA、MRA效果相同。新近发表的一项前瞻性研究（个EVAR术后患者）显示，CEUS在内漏的检测和分型中敏感性为97%、特异性为%，准确率达到99%。上述证据均显示了CEUS在内漏探查方面可媲美CTA的潜力。

虽然CEUS在内漏的探查方面具有较高的敏感性和安全性，避免了反复CTA造成的高剂量辐射和肾毒性造影剂，但是CEUS对于一些涉及到再次手术的因素如支架移位的观察仍无法与CTA媲美。此外，CEUS的图像质量常受患者肠气、肥胖等自身条件的干扰，需要病人良好的配合，并且诊断结果与超声医师的操作和经验关系密切。因此单纯应用CEUS作为再次手术的证据并不充分，需在术前行CTA以明确和证实支架情况。

小结

虽然目前指南中仍将CTA作为EVAR术后长期随访的首选检查，但越来越多的研究显示CEUS在内漏探查方面的优势，在某些特定的患者中（如肾功能不全、动脉瘤进行性扩大或需要短时间内频繁复查的EVAR术后患者），CEUS提供了另一种有效的随访方式，具有极高的临床应用价值。

来源：

肖明，张杰.超声造影在腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏诊断中的应用[J].血管与腔内血管外科杂志，，2（5）：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

.09.16

《血管与腔内血管外科杂志》

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