和大咖一起参加VEITH舒畅对于主动

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会场直击

年11月19日（美国时间），全球最具权威、规模最大的血管外科学术盛会国际血管与腔内血管大会（VEITH）正式开幕。为此血管资讯将发布「和大咖一起参加VEITH」系列报道，今天登录的大咖是中医院血管外科中心主任舒畅教授在大会上的精彩课题《对于主动脉弓病变开窗/烟囱/分支型TEVAR、杂交手术或开放手术的选择》，下面让我们一睹为快！

研究背景

VEITH

目前主动脉弓病变面临的挑战：

解剖学和几何学

病理学

主动脉弓上分支

栓塞性中风

锚定区

目前主动脉弓病变的主要治疗方式：

开放修复术

半/全弓置换

全弓置换+冷冻象鼻

杂交技术

去分支+TEVAR

升主动脉置换术(CPB)+TEVAR

解剖外旁路+TEVAR

血管腔内技术

开窗技术

烟囱技术

分支支架技术等

医院-主动脉手术量的研究数据：

年主动脉手术量：开放：；腔内：；杂交：涉及主动脉弓：(30%)

医院和湘雅二医院的TEVAR弓部修复数据：

（年11月-年11月）

杂交技术

VEITH

杂交技术

去分支+TEVAR

升主动脉置换术(CPB)+TEVAR

解剖外旁路+TEVAR

老年患者或升主动脉正常(HybridI)

杂交技术（一）：去分支+TEVAR的优势

扩展正常主动脉的锚定区

一期修复主动脉弓上分支病变

升主动脉-主动脉上分支转位

杂交技术（二）：升主动脉置换术(CPB)+TEVAR

杂交技术（二）：动脉瘤+TBAD

病例特征：

LSA附近的入口撕裂；

升主动脉直径4.6cm；

主动脉瓣功能障碍

策略：

避免体外循环并深低温停循环(DHCA)，常规体外循环(CPB)；

延长支架近端锚定区，减少逆撕型A型夹层的风险；

可选择顺行和逆穿；

与全弓置换术相比，并发症减少

杂交技术（二）：TAAD

术前

术后

弓部杂交手术：(TAAD)5年随访

假腔内多个节段的重构和血栓形成

弓部杂交手术：解剖外旁路术+TEVAR

B型主动脉夹层迷走右锁骨下破口位于左锁骨下动脉开口附近

(RCCA–RSA)，然后进行TEVAR

血管腔内技术

VEITH

分支支架技术

首先进行部分分支支架展示：

（目前只有Castor在国内上市，其他均在临床试验）

开窗技术

开窗技术——如果主动脉弓解剖结构良好，则适合所有患者

1

体外开窗技术（主动脉弓未严重成角）

步骤（一）——精确的术前计划

体外部分脱鞘

测量和标记

使用激光手术刀沿外侧支撑支柱定制开孔

重新组装

*手术台开窗，标记（红色箭头）和支撑条（紫色箭头）在x射线下可见

步骤（二）——基于标记和侧向支撑支柱

导入前在透视引导下摆位

朝向靶血管定位开孔（更大弯曲）

调整释放角度以确认

释放

通过DSA检查血流，测量脉搏和血压

Esp-适用于内弯病变、覆盖病变并保留分支

术中注意：

?术前3D打印技术，了解靶血管的几何形状?对于小弯侧病变，更大的弓上分支开窗可增加对线率?比大弯侧病理更多用于小弯侧病理?选择投射角40-50°确认对齐

体外开窗技术优势：

首次到末次血管造影的时间大部分45min（TEVAR开窗和LSA支架植入术的最短辐射暴露时间可控制为5min）

比烟囱技术更符合主动脉弓的解剖结构

病例展示：

LCCA和LSA的双开窗术和支架植入术

IA、LCCA和LSA三联开窗术伴或不伴分支支架植入术

病例1

病例2

病例3

2

原位开窗技术

分支血管未严重成角，则适合所有患者

原位开窗球囊扩张穿刺针

病例展示：

一例TBAD患者接受了原位开窗TEVAR治疗

在该手术的首次和末次血管造影之间共耗时26min

体外开窗和原位开窗技术相结合：

步骤1：LCCA的体外开窗术和支架植入术

步骤2：原位开窗支架置入术治疗LSA

6个月后CTA复查

体外开窗和原位开窗技术相结合进行的三开窗术：

IA和LCCA的体外开窗术和LSA的原位开窗术

烟囱技术

开窗技术和分支支架技术都是未来可期的，而烟囱技术是通过腔内手术重建主动脉弓的基本技能。

其优势：

?当前设备易于实现?微创?并发症更少?高龄患者可耐受?可用于急诊

病例展示（一）：

76岁男性，StanfordB型主动脉夹层（TBAD）

烟囱技术用于LSA，小切口用于肱动脉，无旁路，微创

病例展示（二）：

80岁男性，弓部动脉瘤

烟囱用于LCCA，潜望镜技术用于LSA，无内漏。潜望镜技术可避免内漏的发生

舒畅教授等人年在JVascSurgJEndovascTher上报告的单/双烟囱技术的经验结果：~年共进行烟囱技术例，其中0.8%(1/)术后4d死亡，89.3%(/)随访32.3个月无I型内漏，1例死于卒中，2例二次介入，9例I型内漏持续存在。

阜外经验

VEITH

为期20个月（年12月-年7月）病例结果展示：

烟囱组早期I型内漏明显多于开窗组

开窗组技术成功率不能达到%，体现了技术难度

开放修复手术

VEITH

开放性修复-全弓置换术：（针对非老年患者）

胸骨切开术

升主动脉和主动脉瓣置换

体外深低温停循环系统(DHCA)

步骤：四分支假体血管植入术LCCA重建LSAIA重建近端吻合心脏复苏步骤完成

总结

VEITH

最后舒畅教授对目前的主动脉弓病变治疗方式进行了如下总结：

杂交技术

对累及升主动脉的主动脉弓病变有效

并发症率较低

血管腔内手术

前景广阔

锚定区的内漏

特殊设计的Longuette?主动脉分支覆膜支架

开弓修复术

复杂解剖的基本解决方案

深低温停循环的并发症

每项技术各有优劣，只有将主动脉弓的“HENDO”相融合

—Hybrid-Endovascular-Open，即杂交-腔内技术-开放弓修复术合理运用，相融合才能为患者带来最大利益。

往期精彩回顾

舒畅：从大数据看中国主动脉疾病的治疗现状

舒畅教授

美国斯坦福大学医学院血管外科博士后，一级主任医师、教授，现中医院血管外科中心主任。擅长主动脉疾病、外周血管疾病的诊治，主刀主动脉手术五千余台，并在海外15个国家进行手术演示余台，有印尼、泰国行医资质，获美国中华医学基金会（CMB）杰出教授、阿根廷心胸血管外科学会荣誉委员、湖南省科技进步一等奖、三等奖等荣誉，主持国家自然科学基金、北京市重点科技计划、中国医学科学院医学与健康科技创新工程等多项科研课题，主持撰写3项中国血管外科专家共识，主持卫生部医疗服务与质量安全报告血管外科部分撰写工作，参与国家病历首页信息修订工作，成果向全国推行，参编专著20余部，发表学术论文百余篇，其中SCI收录50余篇。兼任国家血管外科质控专家组组长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会主任委员，中国医疗器械行业协会临床试验分会主任委员等。

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