王深明宁俊杰
通信作者：王深明
本文来源?中华消化外科杂志年11月第16卷第11期-页作者单位医院血管外科
摘要腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤较少见，其外科治疗策略目前仍存在争议，治疗难点主要在于手术方案的选择——是同期还是分期处理腹主动脉瘤与消化道恶性肿瘤，两种方案各有优点，但也有其不同的潜在风险。笔者结合相关研究文献回顾，探讨该类患者治疗策略。腹主动脉瘤腔内修复术逐渐成熟，成为治疗腹主动脉瘤首选，可在保证血供正常的前提下，同期切除消化道恶性肿瘤。对解剖条件合适患者，腹主动脉瘤腔内修复术联合腹腔镜消化道恶性肿瘤切除术的全微创治疗可能是最佳选择。
关键词腹主动脉瘤；消化道恶性肿瘤；外科手术；腹主动脉腔内修复术
腹主动脉瘤合并各类恶性肿瘤的报道并不多见，但其发病率近年呈上升趋势，目前为3.0%~13.0%[1-2]。腹主动脉瘤术前检查中，9.0%~13.0%的患者被检出合并腹腔内恶性肿瘤，其中合并结直肠癌最多见[3-4]。据统计，1.3%的腹主动脉瘤患者合并结直肠癌，而0.9%的结直肠癌患者合并腹主动脉瘤；合并腹主动脉瘤的消化道恶性肿瘤总发病率约为2.0%[5]。
1腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤的外科治疗现状及难点
腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤的外科治疗策略目前仍存在争议，其治疗难点主要在于手术方案的选择——是同期还是分期处理腹主动脉瘤与消化道恶性肿瘤；若分期处理，哪个在前，哪个在后；是采用开腹手术还是微创手术。据Kouvelos等[6]报道：-年，约37.9%的腹主动脉瘤合并结直肠癌患者先行肿瘤切除术，二期行腹主动脉瘤手术[其中开腹手术占%，腔内修复术(endovascularaorticrepair，EVAR)占20.8%]；32.3%的患者先行腹主动脉瘤手术(其中开腹手术占47.5%，EVAR占52.5%)，二期行肿瘤切除术；27.9%的患者同期行开腹腹主动脉瘤切除术和肿瘤切除术；另有1.9%的患者同期行腹主动脉瘤EVAR和肿瘤切除术。
腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤的外科治疗策略随手术技术的发展和微创技术的应用发生巨大变化。对两种疾病同时存在的患者，原则上应首先治疗有症状的或对患者生命威胁较大的疾病。如腹主动脉瘤瘤体破裂或濒临破裂，则应先治疗腹主动脉瘤；如消化道恶性肿瘤导致出血、穿孔、肠梗阻等并发症发生，则应先治疗消化道恶性肿瘤。但临床实践中，两种疾病均有症状或均无症状的患者并不少见，使临床医师在选择治疗策略时常陷入两难局面。若先治疗腹主动脉瘤，则消化道恶性肿瘤可能进展、扩散和转移；若先处理消化道恶性肿瘤，则术中或术后存在腹主动脉瘤破裂的风险；如二者同期手术，则可能发生血管移植物感染危险，且患者同期接受两种大手术，耐受性可能存在问题，创伤大、并发症多，术后恢复时间长。
2腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤的开腹手术治疗
鉴于肿瘤手术的时限性，术者曾常选择优先处理肿瘤，再考虑切除腹主动脉瘤。年，Minu等[7]报道了3例同期行消化道恶性肿瘤切除术和腹主动脉瘤包裹而不予手术的患者，均无围术期并发症发生，随访期间无腹主动脉瘤破裂；Minu等建议：对腹主动脉瘤无破裂征象的进展期结直肠癌患者，可采用上述手术方式；但若想获得长期生存，则仍需二期切除腹主动脉瘤。然而，在围术期及等待二期手术过程中，因开腹手术可促进腹主动脉瘤瘤体增大，有破裂风险；尤其是瘤体直径5cm者，破裂风险更高。这使学术界逐渐倾向于同期切除腹主动脉瘤和消化道恶性肿瘤；尤其是腹主动脉瘤瘤体直径大或有症状者，且消化道恶性肿瘤并发出血、穿孔、肠梗阻时，具有同期手术的绝对指征。
针对同期行腹部血管手术及非血管手术会增加并发症发生率的顾虑，有学者提出先经腹膜后入路切除腹主动脉瘤，行人工血管置换术，然后经腹腔入路行消化道恶性肿瘤切除术的策略。Komori等[8]采用该方法治疗2例腹主动脉瘤合并胃癌患者，随访结果证实该手术方式可有效避免胃手术所致人工血管污染。因腹主动脉瘤一旦破裂，常在短期内危及生命，因此，多数学者倾向于先处理腹主动脉瘤，再视情况同期或分期处理消化道恶性肿瘤。已有研究结果表明：胃癌手术导致的人工血管污染率低于结直肠癌手术，差异有统计学意义[9]。因此，对腹主动脉瘤合并胃癌患者，为避免二次手术创伤，多主张同期处理两种疾病。
3腹主动脉瘤EVAR联合消化道恶性肿瘤切除术
自EVAR问世并逐渐成熟以来，对腹主动脉瘤的治疗，临床医师更多选择EVAR。与传统开腹手术比较，EVAR具有创伤小、并发症少、术后恢复快的优势。因此，对动脉解剖条件合适的合并消化道恶性肿瘤的腹主动脉瘤患者，EVAR可能是更好的选择。先行血管腔内支架植入消除腹主动脉瘤，再行肿瘤切除术，可避免大血管手术的创伤及风险，同时大大降低消化道手术污染主动脉移植物的风险。
至于EVAR术后，消化道恶性肿瘤切除术是同期还是分期进行，学术界有不同观点。一般认为，对腹主动脉瘤合并胃癌的患者，同期行EVAR和胃癌根治术安全有效。而对于合并结直肠癌的腹主动脉瘤患者，则争议较大。Minicozzi等[10]对例腹主动脉瘤合并结直肠癌患者的研究结果显示：例行同期手术患者并发症发生率为13.3%，移植物感染率为0，病死率为4.2%；例行分期手术患者上述指标分别为26.4%、0.8%、5.0%。因此，Minicozzi等[10]认为：分期手术可能增加患者并发症发生率和移植物感染风险。但也有学者认为行分期手术治疗是合理选择。值得注意的是，因EVAR术后结肠缺血发生率为1.5%~3.0%，故对计划行结肠癌切除术的患者，需谨慎评估EVAR是否会增加术后结肠缺血的风险[11]。
4腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤的全微创手术
值得欣慰的是，近10余年来，腹腔镜技术日渐成熟，并被广泛应用于消化道恶性肿瘤切除术，使微创手术治疗消化道恶性肿瘤成为可能。自年起，先后有学者报道同期行腹主动脉瘤EVAR和腹腔镜结直肠癌根治术，随访期间，患者均无并发症发生，实现了全微创、同期治疗腹主动脉瘤合并结直肠癌[12-14]。目前，利用血管腔内支架植入术治疗腹主动脉瘤和利用腹腔镜技术治疗胃肠道恶性肿瘤的联合手术已在有条件的中心广泛、有效开展，对降低并发症发生率、提高患者术后生存率、提升手术疗效都发挥了重要作用。
若消化道恶性肿瘤已处于晚期，失去手术指征，则腹主动脉瘤手术也应谨慎考虑。若腹主动脉瘤较小可暂不处理，因患者此时常已极度衰弱，一般无法耐受腹主动脉瘤手术，即使是微创的EVAR，也可能难以耐受。但若患者腹主动脉瘤破裂或出现先兆破裂，则应处理腹主动脉瘤，若技术条件允许，应首选EVAR。
5结语
综上，对腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤患者，应首先评估患者全身情况，分析其手术耐受能力；其次，应判断两种疾病对患者生命的危险程度，确定应优先处理何种疾病。若腹主动脉瘤已破裂或濒临破裂，则应先处理腹主动脉瘤，且首选EVAR。若肿瘤并发出血、穿孔、肠梗阻，则应先行肿瘤切除术。若两者均无症状，应根据肿瘤分期、腹主动脉瘤瘤体大小、患者全身情况和各系统功能综合决定行同期还是分期手术。因先行肿瘤切除术可能导致腹主动脉瘤破裂，故一般应优先处理腹主动脉瘤。然而，当消化道恶性肿瘤处于进展期，而腹主动脉瘤较小时，可仅行肿瘤切除术，腹主动脉瘤留待二期处理。当腹主动脉瘤瘤体直径5cm时，若患者一般情况尚可，能耐受大手术，应采取同期手术方案，以避免二期手术时手术野粘连严重，同时亦可降低人工血管感染率。笔者主张腹主动脉瘤的治疗以EVAR为主，可在保证血供正常的前提下，同期切除消化道恶性肿瘤。若患者需行开腹手术，可先经后腹膜入路行腹主动脉瘤切除术，再转变体位经腹腔行肿瘤切除术。术前充分肠道准备和预防性使用抗生素可一定程度上预防同期手术可能导致的移植物感染。
参考文献参考文献略
本文引用格式王深明，宁俊杰.腹主动脉瘤合并消化道恶性肿瘤的外科治疗策略[J].中华消化外科杂志，，16(11)：?.DOI：10./cma.j.issn.?..11..
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