Daniel-SebastianDohle,etal.SurvivalandreinterventionsafterisolatedproximalaorticrepairinacutetypeAaorticdissection.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery
摘要目的：急性A型夹层的常规治疗为升主动脉置换术。本研究阐述了常规主动脉近端修复结合腔内手术的结果。
方法：在年1月至年6月间，共纳入/名患者行了升主动脉置换术，无论是否行开放远端吻合，均被定义为独立的近端修复术。共有68%为DeBakeyI型，32%为DeBakeyII型。同手术有胸主动脉腔内修复术(3.6%)，内脏血管、肾动脉和髂动脉支架置入(2%)，外周血管搭桥(1.1%)。平均随访时间4.6±3.5年，随访率98%。分析早期和远期生存率、再干预率和危险因素。
结果：总的来说，DeBakeyII型和DeBakeyI型主动脉夹层的住院死亡率分别为5.6%和13%(P=0.)。住院死亡率的危险因素为年龄[OR1.03]、慢性阻塞性肺疾病[OR3.98]、冠状动脉疾病[OR2.19]、Penn分型(OR15.41)和体外循环时间(OR1.01)。5年和10年生存率其中包括住院死亡率，I型主动脉夹层分别为71%和54%，II型主动脉夹层分别为73%和65%(P=0.14)。DeBakeyII型主动脉夹层5年和10年免于再干预率分别为96%和94%，I型为86%和78%(P0.)。
结论：结合同腔内手术，DeBakeyI型和II型主动脉夹层可获得良好的近远期效果。DeBakeyI型患者再干预率较高，但可进行腔内和开放治疗，且效果良好。
讨论我们报告了例急性DeBakeyI型和II型主动脉夹层患者行近端修复的经验。从我们的队列人口特征可以看出，平均年龄60岁，2/3为男性，这与大型主动脉夹层注册登记研究IRAD的结果相符。
患者的并发症和发病时的临床表现是住院死亡率的已知危险因素。Penn分类在我们组的分布(A51%，B23%，C13%，BC13%)与Penn首次描述的分布(A58%，B18%，C15%，BC9%)情况相近。
我们的独立近端修复后总体死亡率为10.7%，略低于IRAD报告的结果(14.2%)以及其他更大单中心的结果，如Kim等人的9.7%和Geirsson等人的12.7%。Penn分类A型患者住院死亡率最低(4.5%)，B型和C型患者住院死亡率偏高(8.5%)，BC型患者最高(40.3%)。这些结果与以前的报道一致，并进一步验证了Penn分类。在我们的多变量logistic回归模型中，术前休克和灌注不良(PennclassBC)对住院死亡率的影响最大，其次是合并COPD和CAD病史以及患者的年龄和CPB时间，其中CPB时间是唯一受外科医生影响的变量。独立近端修复使CBP时间较短，约分钟，主动脉阻断时间约90分钟，这与行更广泛修复策略相比是大大减少的，在一个大型荟萃分析中显示，行冰冻象鼻支架术式时的体外循环时间与死亡率密切相关。
在我们的队列中，DeBakeyII型主动脉夹层的患者数量与北欧联盟研究队列中相似(26%)，但高于IRAD队列中DeBakeyII型主动脉夹层的人数（10%）。我们使用了修正后的分类所以可能导致这个结果。据我们所知，我们的研究最大范围地显示了DeBakeyI型和II型主动脉夹层住院死亡率的显著差异。基于我们目前的知识，我们预计DeBakeyI型主动脉夹层会有较高的远端再干预率，但近端再干预率DeBakeyI型和II型主动脉夹层是相似的。有趣的是，在DeBakeyI型主动脉夹层中，远端和近端再干预的发生率均明显更高。这一发现表明DeBakeyI型和II型夹层之间的差异不仅存在于夹层的纵向累及程度上，而且可能归因于不同位置的组织特异性差异。不论再干预率差异如何，I型和II型夹层之间的长期预后没有显著差异。或许较长的随访时间可能发现显著差异。
在其他占比大于95%的行独立近端主动脉修复的类似系列研究中，10年后DeBakeyI和II夹层的近端或远端免于再干预率在70%到74%之间。在我们的系列研究中，DeBakeyI型患者在10年后免于再干预为78%。我们有这一结果是因为在远端真腔明显受压的情况下我们有3.6%的患者行同期TEVAR手术。我们发现再干预时住院死亡率为15%，这与DellAquila等人描述的例A型夹层再手术的死亡率相似（19.6%）。
然而，DeBakeyI型主动脉夹层的5年和10年生存率分别为71%和54%，DeBakeyII型分别为73%和65%。根据文献报道，当急性A型夹层中主要进行独立的近端修复时5年生存率为65%-68%，10年生存率为53%-55%。虽然使用冷冻象鼻技术进行更广泛的弓部替换后远端再干预率略低，但5年生存率并没有显著改善。在一项国际登记的例使用冷冻象鼻技术治疗急性夹层的研究显示，免于远端再干预率和5年生存率分别为90%和63%。
除了年龄，我们确定的影响长期生存的危险因素包括术后早期因素，如呼吸机通气时间长，二次开胸探查和透析，以及慢性继发性疾病，如冠心病，高血压和慢性阻塞性肺病。在术后早期因素中，透析和长期呼吸机通气大多不受影响，且与患者术前临床状况密切相关。Martens等人已经讨论过再次开胸探查对预后的重要性，并强调了这些复杂干预中止血和凝血管理的重要性。冠心病、COPD和高血压等慢性继发性疾病的治疗是影响患者长期生存的重要因素，在定期随访检查中不可忽视。
结论总之，本研究证明了DeBakeyII型主动脉夹层患者接受近端修复可以有良好的效果。结合相应的腔内治疗，DeBakeyI型主动脉夹层患者可获得适当的近中期效果。尽管DeBakeyI型主动脉夹层患者再干预率较高，但无论通过腔内内还是开胸手术都可以进行再干预，且效果良好。然而，对于没有灌注不良或休克的年轻患者，如果伴有任何结缔组织疾病的迹象，就应该采用更积极的根部和弓部修复策略。术后应由大血管专家组成的综合团队进行密切和定期的随访检查，重点
