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·中国心脏大会·---心血管外科论坛第四场：复杂弓部病变处理对策---
时间：年8月8日8:30AM-12:30PM
地点：国家会议中心三层A会议室
讲者：
常谦：急性主动脉A型夹层合并弓部受累—临床特点与治疗策略
李岩：急性A型主动脉夹层遭遇弓部解剖变异—偶然中的必然
年8月6日，由中华医学会与国家心血管病中心主办的中国心脏大会（CHC）在北京国家会议中心召开。能到现场参会并记录国内外专家的演讲课题、提取百家精粹、合理归纳总结，医院的一名进修人员，感到无比荣幸的同时，也充分把握了这次难得的学习机会。以下内容，便是我在CHC会议交流中，对StanfordA相关课题的讨论记录和资料汇总，很乐意通过发稿与各路医疗同仁进行分享。
大会云集海内外各路专家、学者以及研究人员，对国际上现存的急慢性心血管疾病进行了深度总结和相互探讨。其中，面临现存心脏病治疗的负担和挑战，如何优化专业技术人才，降低复杂性心脏病的手术风险以及改善预后，不少国际知名教授给予了有效的意见和建议。
现代医学对于人体大血管及外周血管疾病的研究范例不胜枚举。而作为一名参与外科手术配合的医务人员，我们都有必要对临床上常见的StanfordA有个较为清晰的概念和了解。
主动脉夹层，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，又称为主动脉夹层动脉瘤。而stanfordA型主动脉夹层（TypeAAorticDissection,TAAD）是指累及升主动脉的夹层，裂口可位于升主动脉、主动脉弓或降主动脉，夹层可延伸至主动脉弓、降主动脉、腹主动脉。与医院血管外科主任常谦教授指出：TAAD危险度高，病变常迅速向近端扩展导致心包填塞而致患者死亡，或向远端延伸阻塞主动脉的分支血管出现相应部位缺血，其24小时死亡率超过35%，超过一半的患者在48小时内死亡。单一的内科保守治疗效果不好，因此，一经确诊，应积极手术治疗。
可想而知，越是凶险的病情，手术难度就越大。其中各种潜在危机，更是对术者应变能力和技术经验的巨大考验！
“当急性夹层遭遇弓部变异”，是大血管手术中面临的一大挑战，虽然弓部血管变异出现的机率仅有10%，却成为当天会议中的另一重磅课题。对于这类“偶然中的必然”现象，医院血管外科专家常谦、成人血管外科医师李岩对现存的几类主动脉弓变异做了概念诠释及大致汇总和病理分析。
讲者李岩指出：“目前全国乃至全球所发现的弓部解剖变异层出不穷，但经过翻阅相关文献和资料也只能找出一些散在报道，因此对各种病例难以汇总并做出科学统计。了解弓部解剖变异以及其他大血管的分支起源异常，对我们的治疗方案和病理生理研究有着指导性意义。”
正常主动脉弓有三大分支，即头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉。常见的弓部解剖变异可有以下几种类型：1、左椎动脉直接自主动脉弓部发出，异位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间；2、左颈总动脉自头臂干发出；3、左颈总动脉发源于头臂干、左椎动脉发源于主动脉弓并位于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，以上两种异位并存；4、右位弓伴迷走动脉起自左锁下者。此外，还可存在以下罕见病例：右位弓伴双上腔静脉；弓部三支与气管、食管位置存在变异；弓部5分支并头臂干缺如（即由右向左依次发出：右锁骨下动脉、右颈总动脉、左颈总动脉、左椎动脉、左锁骨下动脉）；无名静脉发出左右支走行于主动脉弓前后方；另有极少数左锁骨下动脉异常起源于胸主动脉上端并伴肋间动脉起源异常者；或主弓4分支者（即右向左依次为：头臂干、左颈总动脉、左颈升动脉和左锁骨下动脉）……
讲者详述了其在进行AD手术治疗过程中遇上一例原起源于左锁骨下动脉的左椎动脉，却异位起源于主动脉弓的病例。并强调指出：椎动脉是脑部血液供应的一个重要来源。当椎动脉发生病损时，可出现椎基底动脉供血范围内器官的缺血，从而严重影响其功能并产生一系列症状。而椎动脉起源异常以左侧者居多，在椎动脉异位中占比为5.29%。所以，当实施主动脉弓置换手术过程中偶遇椎动脉异位起源者，应小心游离并妥善处理，务必吻合重建损伤或累及的椎动脉以恢复其供血功能。
自胚胎发育的第4周，原始的主动脉、动脉囊和腮动脉弓在其基因的指导下逐渐形成和发育为正常主动脉弓及其分支，而当鳃动脉弓或背主动脉在发育过程中发生异常时，则出生后便可形成各种主动脉弓及其分支畸形。
最后，讲者对明确主动脉弓部变异状况的诊疗技术做了简单介绍，如经食道彩色超声（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、以及现代医学新产物多层螺旋CT（MultisliceCT，MSCT）等。
新型影像学检查技术对此次研究主题的重要意义在于：不仅能将突遇主动脉弓部及分支畸形或异位的手术风险大大降低，也为诊疗方式的选择提供了有效依据。
短短三十分钟的课题，给血管研究领域留下新的探讨和答疑。
（作者附：李岩老师的这一堂课给我留下了深刻印象，至少对于很多心血管疾病的初学者而言，是一个有着深远意义的提示。）
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