病例挑战主动脉夹层还是假性动脉瘤

近日，来医院的Sehmi博士等报道了一例对比剂增强心脏超声诊断胸主动脉假性动脉瘤的病例，全文发表在Circulation杂志上。

病例介绍

患者，女，64岁，因「左侧胸痛伴背部放射痛（持续时间不详）」医院，既往有心肌梗死病史。急诊室评估病情后怀疑为主动脉夹层，予行主动脉CTA检查，未见急性主动脉病变。但是，纵隔左上方毗邻主动脉弓远端处可见一软组织团块，提示存在炎症或肿瘤病变（图A）。

图A：初次CTA检查结果，*表示可疑团块

为进一步诊治，患者来我院就诊。我院计划4周后在CT引导下取团块组织进行活检，鉴于患者既往有缺血性心脏病病史，在穿刺活检前行经胸超声心动图检查。

超声心动图结果显示主动脉弓远端上方一边界清楚的无回声组织，组织大小约为30*17mm（图B），彩色多普勒未能显示组织块内血流。左锁骨下动脉开口未显示，考虑左锁骨下动脉动脉瘤或主动脉弓远端动脉瘤可能。

图B：超声心动图检查结果，彩色多普勒显示无回声组织

为进一步描绘主动脉弓的解剖特征，静脉注射超声造影剂，对比增强超声显示左锁骨下动脉起源远端一宽颈（10mm）假性动脉瘤，伴附壁血栓形成（图C）。

图C：对比增强超声心动图结果，*示假性动脉瘤

根据这一结果，再次行主动脉CTA，结果明确显示一假性动脉瘤（图D），从而避免了组织穿刺。尽管该患者动脉瘤的成因尚不清楚，但治疗上还是优先考虑血管内支架置入术。

图D：复查CTA结果，*示假性动脉瘤

病例讨论

胸主动脉假性动脉瘤比较罕见，往往仅出现在主动脉术后并发症中。典型假性动脉瘤出现在手术操作位置，大多数合并感染。胸主动脉假性动脉瘤因主动脉壁部分损伤而成，范围受限于残余正常管壁和周围组织。

胸主动脉假性动脉瘤临床表现多样，包括吞咽困难，喘鸣和心肌缺血表现。该病可导致猝死，纵隔积血或心脏压塞。治疗上需要急诊手术治疗。

胸主动脉瘤诊断基于临床症状，确诊有赖于一系列影像学检查，包括CT、MRI、经食道超声心动图和血管造影。

对比剂增强超声心动图的使用通常是为了更好地观察左心室心内膜，但也越来越多的用于观察颈动脉和主动脉等心外血管结构。该病例显示了对比剂增强超声心动图在鉴别肺部软组织团块和主动脉病变之间的价值。