经验烟囱技术治疗复杂性腹主动脉瘤

Snorkel/Chimney技术（俗称「烟囱」技术）是复杂性主动脉疾病分支血运重建的一种介入治疗方法，其在主动脉疾病治疗领域越来越受欢迎。其原理为：

在主要的主动脉支架邻近部位，利用目前市场上现有的支架，建立一个通气管状或烟囱状的管道。该技术最初是作为内膜覆盖不全或其他意外状况时的紧急处理措施，后来也逐渐应用于近肾动脉的主动脉下段或肾旁动脉病变的治疗以保证分支血管的正常灌注。

目前对于解剖特点合适的主动脉瘤患者，内膜修复技术已经很大程度上代替了开放手术治疗。而有孔和分支支架装置的缺乏则促使我们采取另一种策略：Snorkel/Chimney内膜修复技术（Chinmneyendovascularaneurysmrepair，ch-EVAR）。

为总结目前全球Snorkel/Chimney内膜修复技术对复杂腹主动脉瘤的治疗经验，来自纽约大学医学中心的Veith博士团队开展了一项多中心回顾性研究，研究结果发表在近期的AnnalsofSurgery上。

该研究回顾性分析了从至年接受ch-EVAR治疗的例病人的临床信息和影像学资料。位患者来自美国的多个主动脉疾病治疗中心，其余患者来自欧洲的中心。

美国的中心倾向于采用顶点覆膜支架（54.2%），而欧洲中心偏好使用持久型覆膜支架（62.2%）。共放置枚Chimney支架（其中49.2%球囊膨胀式支架、39.6%自膨式带膜支架、11.2%球囊膨胀式金属裸支架），病例包括例肾动脉病变，例肠系膜上动脉病变和50例髂动脉病变。

平均随访时间为17.1个月（1-70个月）。主要观察结局包括：动脉瘤直径变化、通畅率和内漏发生情况。次要观察结局包括：全因死亡率，动脉瘤相关死亡率，再次介入情况以及肾功能。随访信息为：首次住院期间事件和术后的影像学检查，包括超声、CT以及磁共振。

随访结果显示：动脉瘤平均直径由术前的65.9±16.5mm，变为61.2±19.7mm；一期通畅率为94%，二期通畅率为95.3%；Ia型内漏发生率为7.9%；术后30天死亡率为4.9%，晚期死亡率为15.5%；再次介入发生率为6.6%；开放修复高危队列患者的总体生存率为79%。

另外，67位患者（16.7%）出现了不同程度的急性肾损伤（RIFLE标准），但仅有8位（1.5%）需透析治疗。

经验总结：

1.ch-EVAR技术最初应用时，其主要劣势为烟囱状支架与主要支架之间会形成沟槽，进而导致内漏；

2.该研究的病例来自不同术者，但是结局一致：只要近端放置区域足够长（建议20mm），内漏就会极少发生；

3.即使内瘘发生，其中大部分也可以通过主动脉和烟囱状支架间的对吻球囊扩张或者额外放置套囊来解决；

4.当然，一旦内瘘发生，应该密切监测影像学变化，以排除动脉瘤扩张。如果出现动脉瘤扩张，则应该进一步采取「瘤颈强化」等措施甚至转为开放手术治疗；

5.目前仍需要进一步的研究来探索主动脉及分支支架的最优联合方式，使得术中此类事件风险最小化。

综上所述，该研究为目前ch-EVAR相关文献中最大的研究系列，它表明了ch-EVAR大范围推广应用的可能性以及ch-EVAR术后进一步监测的必要性。证实了ch-EVAR是复杂性腹主动脉瘤的一种有效的治疗方法并有助于推动动脉瘤内膜修复技术的规范化

编辑：程培训

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