胸腹主动脉瘤（thoraco-abdominalaorticaneurysm，TAAA）的腔内治疗一直是血管外科的难点。”
戴向晨，主任医师
博士研究生导师
医院血管外科主任
普通外科副主任
中华医学会外科学分会血管外科学组委员
中国外科医师协会血管外科专业委员会委员
中国医促会血管外科分会天津专委会主任委员
天津医学会外科学分会血管外科学组副组长
海医会血管外科分会静脉学组副组长
关键词：胸腹主动脉瘤；腔内修复术；预开窗
胸腹主动脉瘤（thoraco-abdominalaorticaneurysm，TAAA）的腔内治疗一直是血管外科的难点。腹主动脉内脏分支血管重建的困难是限制腔内修复术（endovascularaneurysmrepair，EVAR）应用于TAAA治疗的重要原因。开窗支架技术可以保留各个分支血管的血供而不改变其解剖结构，理论上减少了内漏和分支支架因受压而闭塞的问题，是一种值得尝试的腔内手术方式。台上体外开窗支架具有不需要定制、随时获取、制作简单和释放操作相对简单等优点，是目前国内医疗条件下可以应用的治疗方法。近期，医院血管外科尝试了多例应用体外开窗支架技术的治疗，现对1例应用4开窗EVAR技术治疗CrawfordⅢ型TAAA的病例报道如下。
1资料与方法1.1一般资料
患者男性，66岁，因“腹部胀痛2d”入院。胸腹主动脉血管CTA检查显示，降主动脉远端和腹主动脉瘤样扩张，累及部分内脏动脉，左侧锁骨下动脉闭塞。诊断为CrawfordⅢ型TAAA、左侧锁骨下动脉闭塞（图1）。
1.2测量资料与手术方案
通过3-MensioWorkstation软件进行测量，以腹腔干上缘为测量基线，记录测量数据（表1，图2A、2B）。
手术计划分3期完成：第1期，开通左侧锁骨下动脉，建立治疗通路；第2期，采用26-26-mm（支架近端直径26mm，远端直径26mm，总长度mm，下同）的Zenith胸主动脉覆膜支架进行体外4开窗（图2C、2D）并且释放，于肠系膜上动脉、双侧肾动脉内植入开窗支架，腹腔动脉暂时旷置，Zenith胸主动脉覆膜支架近端桥接Valiant胸主动脉覆膜支架（30-30-mm），Zenith胸主动脉覆膜支架远端桥接Excluder腹主动脉覆膜支架（28-13-mm）和髂支（16-13-mm）；第3期，于腹腔干预开窗位植入开窗支架。
1.3实际手术情况
第1步手术：局麻下自右侧股动脉和左侧肱动脉穿刺、双向开通左侧锁骨下动脉并植入支架（图3A、3B）。
第2部手术：
体外开窗过程，选用Zenith胸主动脉覆膜支架（26-26-mm）。⑴将支架输送系统的外鞘向后撤，将覆膜支架完全释放；⑵根据术前测量数据，用Marker笔定位开窗的位置及其相应的直径，用电刀烧灼开窗；⑶将圈套器头端用作定位Marker，分别缝在各窗的边缘；⑷在支架背侧用1根0.in（即0.cm）导丝做支架的束径带，前端插入输送器内芯，尾端备用；⑸左侧肾动脉窗孔内预置1根直径为0.in的导丝，前端插入输送器内芯，尾端备用；⑹将改装后支架送回原输送系统内。
在患者全麻满意后，以seldinger技术分别穿刺双侧股总动脉、预缝合、分别留置2根缝线。左侧腋动脉切开，备用。自右侧股总动脉进猪尾管于胸10水平，造影显示TAAA（图3C、3D）。左侧股总动脉进超硬导丝，沿导丝输送开窗支架并且部分释放，分别经过左侧腋动脉入路，将导丝选入肠系膜上动脉和双侧肾动脉并且植入长鞘（图3E）。全部释放覆膜大支架，左侧肾动脉置入球扩裸支架（6-6-24mm）（图3F），右侧肾动脉置入球扩裸支架（6-6-24mm）（图3G），肠系膜上动脉置入Viabahn支架（8-8-25mm），腹腔干开窗旷置。Zenith胸主动脉覆膜支架近端桥接Valiant胸主动脉覆膜支架（30-30-mm），支架末端紧贴腹腔干开窗上缘（图3H）。Zenith胸主动脉覆膜支架远端桥接Excluder腹主动脉覆膜支架（28-13-mm）和髂支（16-13-mm）Zenith支架近端植入胸主覆膜支架（30-30-mm）（图3I）。复查造影，胸主动脉因腹腔干开窗旷置，有内漏、肾下腹主动脉瘤消失、双侧肾动脉和肠系膜上动脉通畅。双侧髂动脉远端显影良好（图3J、3K）。
第3期手术：局麻下切开并且在直视下穿刺左侧肱动脉，置入6F鞘。导管置于主动脉弓部，造影显示支架的腹腔干窗位正常、自该处有造影剂外溢，腹腔干显影（图3L）。导丝、导管配合通过窗孔进入腹腔干，将9F导鞘置入，置入Viabahn支架（8-8-25mm）和Fluency支架（8-8-40mm）（图3M）。复查造影显示，TAAA完全隔绝，内脏动脉供血良好（图3N、3O）。
1.4术后情况
第1期术后，患者左侧上肢动脉搏动恢复，皮温增高，活动度改善。第2期术后，患者胸腹疼痛消失，可以正常活动、进食。第3期术后，患者可以正常活动、进食。术后1周行胸腹主动脉CTA检查，结果显示：支架位置良好，胸主动脉瘤大部分血栓化、腹腔干开窗处有少量造影剂外溢，腹主动脉瘤完全血栓化。腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉血流通畅。支架无位移和断裂（图4）。
2讨论TAAA是指同时涉及胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤，累及腹主动脉的脏支——腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肾动脉，主要包括真性动脉瘤和慢性夹层动脉瘤。目前普遍采用的TAAA分型方法是Crawford分型，此分型有利于治疗方式的选择和评价脊髓损伤：Ⅰ型，病变累及肾动脉以上；Ⅱ型，病变累及胸腹主动脉全程；Ⅲ型，病变累及远端主动脉（一般在T6平面以下）和腹主动脉全程；Ⅳ型，病变累及内脏动脉（一般在膈肌平面以下）和腹主动脉全程[1]。
由于本病例累及降主动脉远端和腹主动脉全程，因此为CrawfordⅢ型。
TAAA是血管外科治疗工作的难点，关键在于采用何种方法重建腹主动脉内脏分支的血运。目前主要的治疗手段分为开放手术和腔内介入手术。腔内介入手术，因其有效避免了开放手术导致的主动脉邻近脏器的损伤、大量出血和输血、感染等问题，有效减少患者的早期死亡率，逐渐成为不需要重建分支动脉的动脉瘤患者的主要治疗手段[2]；但是，由于TAAA涉及腹主动脉的多个内脏分支血管，为保留分支血管血供必须采取重建手段，明显增加了腔内手术的难度。
目前，腔内重建分支的方法包括平行支架技术、开窗支架技术和分支支架技术。平行支架技术通过在分支血管释放与主动脉覆膜支架平行的支架以保证分支血供，操作比较简单，但是由于支架之间存在的沟槽，容易引起内漏和烟囱支架闭塞等并发症的发生。开窗技术（主要指体外开窗技术）是根据术前测量结果，在支架上预留对应分支血管的开口，术中在主支架释放后从预置窗孔选入分支血管并且释放支架。预开窗支架技术要求术前测量准确率高并且术中技术操作难度高。根据Donas等[3]的报道，平行支架技术更适用于开放手术风险高并且合并瘤体破裂风险高的患者，而开窗支架技术更适用于累及多个动脉分支血管并且破裂风险不高的动脉瘤。分支支架技术和开窗支架技术相似，只是把窗孔变为了分支，有益于增加锚定的距离、减少内漏的发生率；但是分支打开需要充分的空间，所以更适用于瘤体较大的动脉瘤。目前，国内大陆地区没有可供TAAA腔内治疗所需要的成品开窗支架和分支支架，因此由血管外科医生台上改造的体外开窗或者分支支架，在临床治疗中逐渐被采用。
结合本病例，将体外开窗支架的选择原则总结如下：⑴可以选择的主体开窗支架包括Zenith胸主动脉和腹主动脉CUFF、Zenith胸主动脉支架、Zenith腹主分叉型、直筒型支架和ExcluderC3支架。选择的根据是瘤颈的直径、长度和患者的经济条件。术者认为多开窗的最佳选择是以Zenith胸主动脉支架作为开窗主体，原因在于：支架波纹间距较大，允许满足真实解剖条件的开窗设计；没有近端裸支架的干扰，支架头端可以部分开放，有利于窗孔选择等后续操作；有效长度长，对于近远端覆膜支架的后续置入可以提供充分的锚定区。⑵如果开窗主体支架选择直筒型支架，远端支架需要选择无前端锚定裸支架的覆膜支架，目的在于防止裸支架对内脏动脉分支支架的干扰。在本院此前的病例中出现了开窗支架被远端裸支架压闭的问题，因此本例远端支架选择了没有裸支架的Excluder腹主动脉覆膜支架。
开窗技术仍然存在有诸多问题，开窗后分支血管的闭塞是术后的一大难题。Ullery等[4]报道在肠系膜上动脉开窗后，由于支架与血管的不匹配等因素，导致50％的患者出现闭塞、系膜缺血内脏的低灌注，甚至危及患者生命。Banno等[5]的研究表明，行开窗支架术后，早期有2.5％的患者出现术后的系膜缺血，5.1％的患者由于出现系膜缺血的症状而进行了2次介入手术（其中3.8％发生在早期，1.3％发生在晚期）；因此，对各个分支动脉开窗数据的术前测量和支架的选择是否准确，将极大影响支架释放的成功率和术后远期血供的维持。另外，术前应该做好每一个内脏分支血管的最佳切线投射角度的测量，减少术中放射线和造影剂的剂量。
另一个需要高度警惕的问题是术后截瘫的发生。截瘫是术后严重的并发症，严重影响了患者的正常生活，可以引发严重的并发症，进而危及患者的生命[6]。术后截瘫的发生主要受解剖学因素和围手术期因素的影响，具体包括：⑴脊髓供血动脉主要源于脊髓前、后动脉和根动脉。根动脉起自节段性动脉的脊支，颈段主要来自椎动脉和升主动脉，胸段来自肋间动脉，腰段来自腰动脉，骶尾段来自髂外侧动脉。在第4胸髓节段最重要的一根动脉被称为根最大动脉，即Adamkiewicz动脉，此动脉起源变异大，上至T5，下至L3，75％以上是从T9到T12之间发出[7]。本例TAAA范围广泛，在覆膜支架置入主动脉的同时，可能一并封堵根最大动脉和腰动脉，从而导致相应的节段灌注不良。侧支循环对脊髓供血亦很重要，Strauch等[8-9]通过动物实验证明，阻断骶正中动脉和左侧锁骨下动脉会严重损害动物的脊髓功能。在本例手术中覆膜支架下至双侧髂总动脉，因此可能封堵骶正中动脉，影响脊髓血供。理论上尽可能保留供血动脉，可以在一定程度上减少术后截瘫的发病率。根据本例患者的情况，为预防术后截瘫的发生，手术分3期进行：第1期，开通左侧锁骨下动脉，在建立手术入路的同时也减少了截瘫发生的可能；第2期，旷置腹腔干窗位，充分给予建立侧支循环的时间；第3期：于腹腔干预开窗位植入开窗支架。这是一种预防术后截瘫发生的可行方法，但是其本身改变动脉瘤血流动力学的做法，是否增加了瘤腔压力、增加了破裂风险，尚需要进一步地研究和尝试。⑵围手术期的血流动力学变化是延迟性截瘫的发生因素[10]，通过术中降低外周动脉血压，协助支架的成功释放，可以导致脊髓供血动脉灌注量减少，从而增加截瘫的风险。提高支架释放的精确熟练程度，可以缩短术中外周动脉低血压的时间，从而降低其风险。本例术后没有发生截瘫，可能得益于以上预防措施的实施。
还有一个问题是主体支架和开窗支架之间的锚定问题。主支架和开窗支架仅仅依靠主支架的覆膜和缝在开窗边缘的标记导丝（抓捕器头端或者导丝头端）来进行锚定，锚定距离不足，特别是在瘤腔较大的动脉瘤中，很可能发生支架间的移位甚至分支支架的脱落，进而形成内漏、动脉瘤的进一步增长甚至破裂。仅仅在一些特殊的情况下（内脏区瘤体直径相对较小，尚可有接近口径的开窗支架主体可以使用）可以采用。带有外分支或者内嵌分支的分支型血管支架，是内脏区明显扩张动脉瘤的更佳选择。
综上所述，体外开窗支架技术的目的在于减少术后并发症、拓宽TAAA腔内治疗手段。在技术上比较复杂，需要技术熟练的手术团队和优化的手术程序。旷置腹腔干的窗位，充分给予建立侧支循环的时间以防止术后截瘫的发生，也是一种尝试。外科医生改造的开窗支架，近期效果良好，远期结果尚需要更多病例和更长时间的观察。
参考文献
[1]SvenssonLG,CrawfordES,HessKR,etal.Experiencewith9patientsundergoingthoracoabdominalaorticoperations[J].JVascSurg,,17(2):-.
[2]NordonIM,HinchliffeRJ,HoltPJ,etal.Moderntreatmentofjuxtarenalabdominalaorticaneurysmswithfenestratedendograftingandopenrepair——asystematicreview[J].EurJVascEndovascSurg,,38(1):35-41.
[3]DonasKP,EisenackM,PanuccioG,etal.Theroleofopenandendovasculartreatmentwithfenestratedandchimneyendograftsforpatientswithjuxtarenalaorticaneurysms[J].JVascSurg,,56(2):-.
[4]UlleryBW,LeeGK,LeeJT.Shutteringofthesuperiormesentericarteryduringfenestratedendovascularaneurysmrepair[J].JVascSurg,2,60(4):-.
[5]BannoH,CochennecF,MarzelleJ,etal.Comparisonoffenestratedendovascularaneurysmrepairandchimneygrafttechniquesforpararenalaorticaneurysm[J].JVascSurg,2,60(1):31-39.
[6]MesséSR,BavariaJE,MullenM,etal.Neurologicout北京中科医院怎么样中科白癜风医院用疗效说话
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