作者:黄建华(医院)李刚(医院)
一、病史简介
患者，男性，37岁，发现主动脉夹层2年，未预治疗。近来胸部胀痛加重，要求治疗年1月25日收入院
入院时患者一般情况良好，主动脉CTA显示主动脉弓及升主动脉正常，降主动脉夹层动脉瘤假腔巨大，直径达80mm，真腔受压，直径仅为1-3mm，破口位于左锁骨下动脉以远约20mm，夹层远端距腹腔干动脉上方10mm回到真腔。（如图X-1、X-2所示）
图X-1胸主动脉夹层术前CTA横断面图
图X-2胸主动脉夹层术前CTA成像（左为示意图）
二、本例特点
1、诊断为StanfordB型夹层，形成慢性夹层动脉瘤。
2、患者年轻，发病两年，如不治疗即将破裂。
3、真腔几乎闭塞，假腔巨大、破口也巨大。
三、治疗难点
1、常规从下向上进入导丝、导管，难以进入真腔。需从上（左锁骨下动脉）向降主动脉进入导丝，寻找真腔。
2、由于破口巨大，夹层动脉瘤巨大而且长。一个支架无法铺到主动脉远端正常血管部位，因此，选择最长的进口Talent胸主动脉覆膜支架，34*mm
四、治疗过程
1、经右股动脉切开，Seldinger穿刺，从下向上进入导丝、导管，在主动脉弓下遇有阻力，反复多次引导导丝可以进入升主动脉，常规造影见主动脉弓部及血管分支，降主动脉巨大夹层动脉瘤，无法分清真假腔（图X-3）。此时认为可能进入假腔。
图X-3逆行导管到升主动脉照影，难分真假腔
2、改为从左锁骨下动脉入路向降主动脉下导丝，导丝能够顺利进入胸主动脉及右髂动脉，股动脉切开，将下行导丝从右股动脉引出，完成主动脉弓到股动脉血管通路。按照经验，左锁骨下动脉下行导丝应该是沿真腔下行，而且又能从股动脉出来，可以确定真腔无疑。股动脉穿过的导丝上黄金标记导管进入升主动脉造影。图像如图X-4。
图X-4顺行下导管造影完成左锁骨下动脉到股动脉通路，导管入升主动脉造影
3、交换加强导丝，入升主动脉，导入Talent胸主动脉覆膜支架定位于左锁骨下动脉后缘，释放支架。然后造影，见支架近端在主动脉真腔，远端悬空于巨大的假腔动脉瘤内。（如图X-5）
图X-5支架末端进入夹层动脉瘤假腔
4、支架放入假腔是夹层动脉瘤修复之大忌，不但没有封堵破口，而且开打了破口，将血流完全引入假腔，会造成更大的破裂风险，必须纠正，怎么办？
①必须找到胸主动脉下段的真腔，从真腔向假腔穿刺引向假腔内支架的远端再套接一个覆膜支架，从而完成血流入真腔。
②转开放手术，将动脉瘤切开，找到内膜、破膜置入术中支架，近端再与上端覆膜支架缝合；开放手术出血多，创伤大，材料一时不具备、不可取。
因此，手术中采取穿刺夹层内膜，穿刺、破膜
5、右股动脉向上插入导丝、导管，找到主动脉的真腔，真腔位于胸主动脉右侧，改换S房间隔穿刺针及鞘管。前端顶住夹层内膜，右向左穿刺。（图X-6。）
图X-6用S向主动脉夹层的内膜穿刺
穿刺时，穿刺针滑向主动脉的一侧外壁，穿刺中发现患者突然血压下降，心跳加速，胸部透视是左侧胸腔大量积液，考虑为穿刺过程中，主动脉外膜破裂。（如图X-7）
图X-7左侧大量胸腔积血，为术中动脉瘤破裂
6、怎么办？开胸已经来不及，大出血、休克，还不等开胸就会心跳停止。继续出血必死无疑。千钧一发之际，果断将穿刺针退出，利用穿刺鞘管直接插进主动脉壁的破口，所幸出血控制了。（图X-8）。
图X-8用穿刺鞘管堵塞主动脉壁之破口
7、但是还需要继续穿刺夹层内膜，套接另外一个支架。操作者一边堵住破裂出血的血管壁，一边从股动脉送入另外一根S穿刺针和鞘管，经过多次尝试，终于从真腔透过内膜间隔进入假腔，导丝进入已放入支架的末端，交换加强导丝，成功的置入微创胸主动脉覆膜支架（36*），然后将支架穿过内膜出球囊扩张，再次造影显示支架从主动脉一直覆盖到降主动脉之真腔，无渗漏，破裂之主动脉亦无漏血。（如图X-9）
图X-9支架套接成功，狭窄处为穿过内膜的位置
8、术后七天出院，半年复查假腔完全血栓化，支架位置、形态正常。如图X-10
图X-10术后半年复查，夹层动脉瘤完全血栓化，动脉塑形良好
五、讨论
主动脉夹层腔内治疗开展越来越普及，简单病例都能做、也不困难，像这种挑战性病例实属罕见。术中成功两次逃脱了鬼门关：一次支架近端在真腔、远端在假腔；二次主动脉壁刺破后大出血，成功地用穿刺针鞘封堵，然后再接一个支架到真腔，这样的病例能成功救回，除操作之果断、入微，实属奇迹。符伟国教授评论说：“像把血管鞘再插入破口内从来没有人做过，只有李刚教授敢为！”
本例手术虽然成功了，也有可借鉴之处：①找真腔是夹层手术修复的关键步骤，下面向上不能找到，则上面向下也要分段造影，仔细确认才能放心。②支架远端放入假腔，只有回到真腔才是出路，穿刺破膜是不得已的措施，穿刺时可以将球管打成与内膜间隔方向一致的角度才能避免刺破其他部位。③手术中出现了并发症要多商量，集思广益，介入科医师比血管外科见到介入中的难题要多些、经验也丰富，手术中取长补短，只要有益于病人都是可取的。
（备注：图X代表以后统一编排时的章节数字，如第一章，第一节，X=1.1）
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