合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇的妊娠结局分析
作者：杨璞玉、张军、李燕娜、王慧、郑军
选自：中华妇产科杂志年5月第50卷第5期第-页
1目的
Objective
探讨合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇的临床特点以及心血管手术对妊娠结局的影响。
2方法
Methods
年1月至年9月首都医科医院共收治7例合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇，对其心血管手术情况以及合并症发生情况、临床处理特点及妊娠结局进行回顾性分析。
3结果
Results
（1）7例合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇中A型主动脉夹层4例、B型主动脉夹层3例；主动脉夹层的诊断主要依靠CT血管造影；心功能分级为Ⅱ级5例、Ⅲ级1例、Ⅳ级1例；除1例合并心包填塞导致心功能衰竭外，其余6例均无合并症发生。（2）7例孕妇实施心血管手术时的孕周为孕中期3例，孕晚期2例，人工流产术后4周及剖宫取胎术后16周各1例。（3）7例孕妇的心血管手术方式主动脉根部替换术（Bentall术）+主动脉全弓替换术+支架象鼻置入术（Sun′术）3例、Bentall术+Sun′术+右冠状动脉旁路移植术1例、Bentall术1例、全胸腹主动脉替换术1例、股动脉置管胸腹主动脉带膜网支架植入术1例。术中测量主动脉根部直径分别为5cm2例、7cm2例、8cm1例、10cm2例。心血管手术同时行剖宫产术3例，心血管手术后因胎死宫内终止妊娠1例，心血管手术后继续妊娠至30周、因早发型重度子痫前期行剖宫产术1例。（4）7例孕妇中有3例心血管手术同时行剖宫产术，在全身麻醉下先行剖宫产术，然后再行体外循环及肝素化，实施心血管手术；2例孕早、中期行人工流产术或剖宫取胎术终止妊娠后再行心血管手术；1例妊娠18周行Bentall术，术后口服华法林抗凝治疗，继续妊娠至孕31周时，行B超检查提示胎儿颅内出血，1d后因胎死宫内行子宫下段剖宫取胎术；1例妊娠24周行心血管手术，术后继续妊娠至30周，因早发型重度子痫前期行子宫下段剖宫产术分娩。6例孕妇心血管手术后恢复良好，1例因多器官功能衰竭死亡。（5）7例孕妇共分娩新生儿3例，出生体质量分别为g、g、g，其中1例新生儿出生后14d死亡。随访2例存活新生儿无异常。
4结论
Conclusion
合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇发病后进展迅速，应早期诊断并根据母儿情况（如主动脉夹层分型、孕周大小等）选择治疗方法；若胎儿发育基本成熟，应在剖宫产术分娩的同时进行心血管手术；产科与心血管外科等多学科协作是获得良好妊娠结局的重要保证。
5关键词
KeyWords
妊娠并发症，心血管；马凡综合征；妊娠结局；心脏外科手术；体外循环
妊娠合并主动脉夹层较罕见，起病凶险，死亡率高。Meszaros[1]报道显示，主动脉夹层孕妇的院前死亡率为21%，若未加干预治疗，发病后的死亡率每小时增加1%～3%，24h内达到25%，1周内为70%，2周内为80%。因此，积极快速诊断和正确治疗对挽救主动脉夹层孕妇和胎儿的生命至关重要。文献报道，早期诊断、积极控制血压、适时终止妊娠及急诊行主动脉夹层修复术是治疗的关键[2]。主动脉夹层的发病与许多高危因素有关，主要病因有高血压导致的主动脉夹层，其次为主动脉壁结构异常所导致的马凡综合征。本研究对首都医科医院收治的合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床特点以及心血管手术对妊娠结局的影响。资料与方法
一、资料来源年1月至年9月，首都医科医院共收治7例合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇。7例孕妇的年龄22～31岁，平均年龄（27±4）岁；初产妇3例，经产妇4例。发病时孕周5～29周，终止妊娠孕周8～32周。
二、方法7例合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇的主动脉夹层分型按照孙立忠等[3]的标准，孕妇的心功能分级按美国纽约心脏病学会（NYHA）的标准[4]。对7例合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇的心血管手术情况以及合并症发生情况、临床处理特点及妊娠结局进行回顾性分析。
结果
一、7例孕妇的主动脉夹层诊断及分型、心功能分级及合并症发生情况7例合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇的主动脉夹层诊断主要是依靠CT血管造影（5例）；其分型A型主动脉夹层4例、B型主动脉夹层3例；心功能分级为Ⅱ级5例、Ⅲ级1例、Ⅳ级1例；除1例合并心包填塞导致心功能衰竭外，其余6例均无合并症发生。见表1。
二、7例孕妇的心血管手术情况及术后监护1.心血管手术时的孕周：
7例孕妇实施心血管手术时的孕周为孕中期3例(18～24孕周)，孕晚期2例(29～32孕周)，人工流产术（孕8周）后4周及剖宫取胎术（孕22周）后16周各1例。见表1。
2.心血管手术方式及术中情况：
7例孕妇的心血管手术方式包括，主动脉根部替换术（Bentall术）+主动脉全弓替换术+支架象鼻置入术（Sun′术）3例、Bentall术+Sun′术+右冠状动脉旁路移植术1例、Bentall术1例、全胸腹主动脉替换术1例、股动脉置管胸腹主动脉带膜网支架植入术1例。术中测量主动脉根部直径分别为5cm2例、7cm2例、8cm1例、10cm2例；心血管手术同时行剖宫产术3例，心血管手术后因胎死宫内终止妊娠1例，心血管手术后继续妊娠至30周、因早发型重度子痫前期行剖宫产术1例。见表1。6例孕妇（其中例4未行主动脉阻断及体外循环）体外循环转流时间平均为（±55）min，主动脉阻断时间平均为（86±58）min，低流量体外循环时间平均为（17±14）min。见表1。
3.7例孕妇的心血管手术特点及术后监护：
例3、6、7心血管手术同时行剖宫产术，为避免体外循环中应用肝素抗凝导致子宫、胎盘创面出血，在全身麻醉下先行剖宫产术(例3同时行子宫全切除术)，然后再行体外循环及肝素化，实施心血管手术。例1、2为孕早、中期行人工流产术或剖宫取胎术终止妊娠后再行心血管手术。例5为妊娠18周行Bentall术，在循环灌注液中加入黄体酮以抑制子宫收缩，术中监测子宫收缩情况及胎心率变化均无异常，术后口服华法林抗凝治疗，继续妊娠至孕31周，行B超检查提示其胎儿颅脑实质区及小脑区出血伴空洞形成，1d后因胎死宫内行子宫下段剖宫取胎术。例4妊娠24周行股动脉置管胸、腹主动脉带膜网支架植入术，术中胎心率稳定，术后继续妊娠至30周，因早发型重度子痫前期行子宫下段剖宫产术分娩。
7例孕妇心血管手术后均返回心脏监护室进行监护，加强维持血流动力学稳定。例5给予黄体酮及硫酸镁以抑制子宫收缩，密切监测胎心率及宫缩情况。三、终止妊娠方式7例孕妇中，心血管手术同时行剖宫产术3例，其中孕中期剖宫取胎术1例，妊娠晚期剖宫产术2例。终止妊娠后实施心血管手术2例，其中孕早期人工流产术1例，孕中期剖宫取胎术1例。心血管手术后继续妊娠2例，其中孕31周胎死宫内行剖宫取胎术1例，孕30周行剖宫产术1例。见表2。
四、患者转归及妊娠结局6例孕妇心血管手术后恢复良好而出院，1例(例3)因多器官功能衰竭且家属放弃治疗，自动出院后死亡。6例孕妇孕早期流产1例，孕中期剖宫取胎2例，孕晚期剖宫取胎术1例，早产3例；共分娩新生儿3例，外观无畸形，出生体质量分别为g、g、g，其中2例轻度窒息(1例Apgar评分1分钟4分，因家属放弃抢救，新生儿出生后14d死亡；1例Apgar评分10分钟9分，转新生儿监护病房)。随访2例存活新生儿至今，未发现畸形。见表2。
讨论
一、合并主动脉夹层的马凡综合征对孕妇的影响
马凡综合征为遗传性结缔组织病,发病率为（4~6）/万[5]。其发生可能与染色体15q21.1的原纤维基因（FBN1）异常有关,系常染色体显性遗传。65%~75%的马凡综合征患者有家族史,其他为基因突变所致的单发[6]。第15号染色体上基因所表达的蛋白质为原纤维,该物质是结缔组织中1种重要的结构蛋白，其缺乏将导致结缔组织发育不良。马凡综合征的临床表现主要是眼、心血管及骨骼系统的异常[7]。马凡综合征孕妇的妊娠风险与主动脉夹层有关。
正常妊娠期间，为了适应胎儿生长发育的需要，孕6周起孕妇血容量即开始增加，孕32~34周达到高峰，增加35％~45％，同时心搏量也增加30％，并维持高水平至足月，产后3～4周恢复正常[8]。另外，孕期具有升压作用的血浆肾素活性增加，血管紧张素Ⅱ、醛固酮及血管内皮素水平的升高，均可导致主动脉的结构变得更为脆弱[9]。马凡综合征患者妊娠后，疾病本身导致的主动脉中层结构即存在先天性缺陷，第15号常染色体长臂上FBN1基因突变导致弹力纤维蛋白数量减少、结构和功能异常，主动脉中层则病理性地表现为明显的弹力纤维稀少和断裂，孕期血流动力学发生变化[10]，孕期雌激素水平增高，可抑制胶原蛋白和弹力纤维在动脉壁沉积，而孕激素又加速非胶原蛋白在动脉壁沉积，致使动脉结构发生改变[11]。所有这些变化将加重或诱发马凡综合征孕妇的心血管并发症，出现主动脉瘤样扩张、夹层动脉瘤形成、瓣膜关闭不全和主动脉反流，严重者可出现心功能不全和动脉瘤破裂。有研究显示，在例未妊娠的马凡综合征患者中，有3%的患者发生主动脉夹层，其中1%的患者主动脉根部扩张直径4cm，10％的患者为高风险（主动脉根部扩张直径4cm，伴有快速扩张或之前有升主动脉夹层）。但也有报道，主动脉夹层患者的主动脉根部直径正常。因此，即使主动脉根部直径正常的马凡综合征孕妇在妊娠期间的风险依然存在[12]。Immer等[8]指出，马凡综合征孕妇主动脉根部直径扩大(4cm)和主动脉瓣疾病的发生，与主动脉夹层的风险有很大的关联，主动脉根部的绝对直径和主动脉扩张速度都是应该考虑的关键因素[13]。对于没有明显心血管异常和主动脉根部直径4cm的马凡综合征患者妊娠后，经阴道分娩是安全的[14]。为了减小产程中的压力，可以应用硬膜外阻滞麻醉以减轻疼痛，并用产钳缩短第二产程。1项对例马凡综合征孕妇的前瞻性研究表明，主动脉根部直径4.5cm的患者妊娠是相对安全的[15]。欧洲心脏病协会在年发表的指南[16]中对马凡综合征孕妇的主动脉疾病的管理提出建议，当主动脉根部直径4cm或扩张逐渐增加，是主动脉夹层风险增加的1个危险因素；若主动脉根部直径4.5cm则不建议患者妊娠，但若妊娠后，主动脉根部直径4.5cm时建议行心血管手术治疗；同时建议，马凡综合征患者妊娠后发生主动脉瓣扩张，应常规孕4~12周间隔行超声心动检查和胎儿生长发育的监测[16]。本组7例合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇在妊娠前，均不知自己已患马凡综合征，未行产前超声心动检查，孕期也未行超声检测主动脉根部直径，在心血管手术中发现7例孕妇的主动脉根部直径为5~10cm，均4.5cm且合并不同类型的主动脉夹层，所以在妊娠期间都出现了不同程度的并发症，在终止妊娠方式上除例1为孕8周行人工流产术终止妊娠外，其余6例均行剖宫产术或剖宫取胎术。因此，马凡综合征孕妇应定期行主动脉的超声检查，监测主动脉根部直径，必要时及时进行心血管手术治疗。二、妊娠合并主动脉夹层的马凡综合征对胎儿的影响
妊娠合并主动脉夹层的马凡综合征对胎儿的影响有两个方面，一是母体本身因面临疾病本身的并发症影响，自然也危及胎儿，有40%的产科并发症概率，如胎膜早破导致的早产可使胎儿的死亡率增加[17]；另一方面是约3/4的马凡综合征是由患者的母亲或父亲遗传而患病,其胎儿遗传本病的可能性为50%[18]，由于临床表现的变化,患者可以表现为较轻的合并症，而严重的综合征则主要发生在子代，而且患者主动脉夹层的进展会带给胎儿很大的风险[19]。本组中的例5在孕18周行Bentall术，手术过程中持续行胎心监护，显示胎心率平稳，孕23医院行B超检查胎儿未见明显异常，孕31周时B超检查提示胎儿颅内出血并胎死宫内，考虑与术后抗凝治疗有关。抗凝治疗可引起自然流产、死胎、早产及胎儿中枢神经系统异常[20]。有报道显示，口服抗凝剂华法林每天5mg者，其胎儿并发症发生率明显高于每天5mg者[21]。由此可见，胎儿并发症的发生率与抗凝药的剂量密切相关。本组例5心血管手术后服用华法林抗凝治疗，服用剂量也不规律，胎儿颅内出血的发生可能与之相关。例4在孕24周行股动脉置管胸、腹主动脉带膜网支架植入术，麻醉方式为局部麻醉加强化，未行体外循环，孕期胎儿生长发育顺利，于孕30周时因早发型重度子痫前期行剖宫产术，新生儿出生时Apgar评分良好，随访结果显示，其发育正常。
国外文献已有孕早期行主动脉夹层手术后继续妊娠至成功分娩的报道[22]，Kunishige等[23]报道了1例孕16周时诊断A型主动脉夹层及重度主动脉瓣反流的患者，在体外循环下实施了主动脉弓及主动脉瓣的置换，孕36周时行剖宫产术分娩，母儿结局良好。体外循环可以引起流产、早产、胎儿窘迫、胎死宫内，也发现有体外循环后胎儿生长受限导致出生低体质量儿的情况发生。妊娠期心血管手术后胎儿死亡率为14％～33％[24]，胎死宫内的主要原因为持续性子宫收缩导致胎盘低灌注、胎儿低氧血症和酸中毒[25]。Becker[26]研究显示，高流量、高压力、常温旁路的体外循环对胎儿的影响最小。在Kunishige等[23]的报道中，高流量、高压旁路、短暂的血循环停止和选择性深低温脑灌注可取得满意的治疗结果，手术顺利且无术中或术后并发症。本组的例5在孕18周行Bentall术，使用了高流量、高压力、常温旁路的体外循环，患者平稳度过围手术期，术后一段时间胎儿未见明显异常，表明一定的手术条件且严密监护下妊娠期体外循环下行心血管手术是安全的[27]。三、合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇的临床处理特点
妊娠合并主动脉夹层的马凡综合征发病率较低，但起病凶险、死亡率极高。临床主要表现为前胸部、肩胛区、上腹部等部位突发性剧痛。当升主动脉受累时，可出现主动脉瓣关闭不全、心功能衰竭等；主动脉夹层受压或阻塞可累及主动脉分支，常导致相应部位或脏器的急性缺血表现[28]；继发动脉外膜破裂可致心包填塞或大出血而死亡。主动脉夹层形成动脉瘤又称为主动脉内膜剥离症，其发病与许多高危因素有关，比如高血压、主动脉缩窄、先天性二叶式主动脉瓣畸形以及结缔组织病(马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等)[29-30]。以上原因导致血管纵向剥离形成双腔主动脉或主动脉瘤样扩张，导致患者突发持续撕裂样疼痛。据统计，40岁以下主动脉夹层女性中约有50%在妊娠期间发病，尤其是妊娠中、晚期[31]。这表明妊娠是年轻女性主动脉夹层发病的1个独立危险因素[32]。其发病可能与妊娠期间的高动力循环状态及激素水平变化对脉管系统的影响有关[33-34]。B超、CT、MRI等影像学检查能显示主动脉夹层瘤体的部位、大小、范围以及分离的内膜、真腔、假腔以及附壁血栓，能够明确诊断。妊娠期为了尽量减少放射线对胎儿的影响，应以B超或MRI检查为首选。本组中例1、2、3、6、7均经CT血管造影确诊，例4经MRI诊断、例5经超声心动检查诊断。
一旦确诊为主动脉夹层，严密控制血压和心率、避免内膜剥离是关键，必要时可给予镇静或镇痛药物，同时监测胎儿情况，如出现主动脉剥离或破裂先兆、急性主动脉瓣关闭不全、冠状动脉受侵、心包填塞等威胁生命的并发症，应立即考虑心血管手术治疗[35]。是否手术？何时手术？怎样手术？这些均与患者症状、主动脉夹层分型、孕周、孕妇对胎儿的期望值等密切相关，手术方式往往是妇产科、心血管外科及麻醉科较为棘手的问题。目前，国内外文献对心血管手术方式与时机的选择，主要有以下几种情况：一是先行心血管手术，其中包括主动脉夹层瘤破裂修补术、体外循环下Bentall术等，病情稳定后，待胎儿成熟再终止妊娠[35-37]，终止妊娠的主要方式为剖宫产术，也有文献报道，如产妇阴道分娩条件好，主动脉根部直径4cm，心功能Ⅱ级以上者也可阴道试产[38]。二是剖宫产术中同时行心血管手术，因心血管手术过程中应用抗凝药物，为避免产后出血，可在剖宫产术娩出胎儿后，先行子宫次全切除术或子宫全切除术，其后再体外循环行心血管手术[39]。三是先行剖宫产术终止妊娠，待产妇病情平稳后择期行心血管手术[40]，产后6~8周内血流动力学改变较大，应严密监测并发症的发生。Zeebregts等[32]通过对6例合并主动脉夹层的孕妇12年临床资料回顾性分析，提出对于A型主动脉夹层孕妇，建议在严密监测母体血流动力学状态及胎儿监护的情况下行急诊手术治疗，胎儿娩出的时机取决于胎儿的发育状况；若28孕周，建议急诊手术的同时积极保胎治疗；若32孕周，建议行急诊主动脉夹层修复术同时行剖宫产术；而对于28～32孕周的患者，胎儿是否娩出则取决于主动脉夹层对胎儿的影响程度。鉴于妊娠晚期及分娩时主动脉夹层破裂的风险性增大，手术并发症的发生率和死亡率增加，妊娠早、中期的A型主动脉夹层更应积极手术治疗。妊娠期母体及胎儿急诊手术的死亡率分别为20%～30%和2%～6%[38]。相对于妊娠合并A型主动脉夹层来说，妊娠合并B型主动脉夹层更为罕见。对于这类患者目前多主张早期行保守治疗，包括积极控制血压、止痛等，待胎儿发育成熟后，择期行剖宫产术及手术治疗主动脉夹层[41-42]。若合并有主动脉夹层破裂或脏器缺血(包括子宫缺血或胎盘功能不全)等并发症，以及保守治疗下血压控制不佳或夹层持续发展等，则有急诊手术的指征[43]。本组中例3、5、6、7均为A型主动脉夹层，例3和例5均28孕周，其中例3行剖宫取胎术+子宫全切除术+Bentall术+Sun′术+右冠状动脉旁路移植术，术后因多器官功能衰竭患者死亡。例5患者要求保留胎儿于孕18周行Bentall术，术中胎心率平稳，孕31周时因胎死宫内行剖宫取胎术。例6、7的发病孕周分别为29、28周，经多学科协作综合评估后，例6于孕29周、例7于孕32周终止妊娠，心血管手术和剖宫产术同时进行，例6的新生儿为极低出生体质量儿，有轻度窒息，家属放弃抢救，新生儿出生后14d死亡；例7术后母儿结局良好。例1、2、4为B型主动脉夹层，例1和例2分别于孕早、中期行人工流产术或剖宫取胎术而终止妊娠，其后行心血管手术，恢复良好。例4于孕22周行股动脉置管胸腹主动脉带膜网支架植入术，孕30周因早发型重度子痫前期行剖宫产术，术后母儿结局良好。可见，多学科协作，根据患者情况制定个体化方案，在合适的时机选择恰当的胎儿处理方式及手术方式对母儿预后非常重要。妊娠合并主动脉夹层的马凡综合征虽较罕见，但起病凶险，进展迅速，临床上应力争早期快速诊断，根据主动脉夹层类型、母儿情况选择合适的治疗方法是挽救患者及胎儿生命的关键。孕期进行心血管手术对母体和胎儿都存在很大的危险性，但随着近年来心血管手术及与之相关的体外循环技术的发展，使这类手术的安全性大大提高。由产科、心脏外科、心脏内科、麻醉科、监护室、危重症医学科、儿科等多学科共同协作，制定个体化方案，才能最大程度地降低合并主动脉夹层的马凡综合征孕妇及围产儿的死亡率。
参考文献：略
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