在EuroPCR大会上来自意大利米兰CentroCardiologicoMonzino研究中心的GiovanniTeruzzi教授分享了一例A型主动脉夹层行升主动脉置换术后如何实施经皮冠状动脉夹层介入治疗，并就A型主动脉夹层患者主动脉置换术后进展出现冠状动脉夹层时的血运重建策略选择进行了解析和探讨。
病例简介患者，女，63岁，因突发向背部放射性胸痛急诊入院。
既往有二尖瓣修复术、弥漫性支气管扩张所致的严重阻塞性肺疾病病史。
辅助检查：入院时心电图未见缺血表现，心肌酶化验检查结果为阴性，胸腹部CT示自窦管结合部至髂动脉存在A型主动脉夹层（图1）。遂成功行急诊升主动脉置换术，然后入住ICU病房，3h后发生心室前壁导联ST段抬高。
行冠状动脉造影，结果发现患者的左前降支（LAD）及左旋支（LCx）均存在弥漫性夹层，其中LCx发生了完全性闭塞，LAD开口处次全闭塞伴有可影响LAD中段并导致远端完全闭塞的前壁长夹层，右冠状动脉正常。遂于LAD处植入裸金属支架行PCI治疗，在确保进入真腔的前提下，分别在LAD中段及远端植入一枚支架，但造影显示患者LAD远端仍存在闭塞。进一步将导管进入LCx，在其近端植入裸支架一枚，并采用球囊进行了后扩张，使TIMI血流达到3级，但LAD远端闭塞仍存在（图2）。但患者的心电图表现得以改善，高敏心肌肌钙蛋白I峰值为47.ng/L，未见出血并发症发生，超声心动图显示患者心室射血分数正常，前壁运动不能，侧壁运动不良。患者于手术15天后出院。
随访六个月时CT显示，患者支架通畅，无冠状动脉夹层；主动脉弓及降主动脉仍存在夹层及假腔增大（图3）。但是，鉴于患者存在其他合并症，故不建议进行其他干预。
病例讨论在纠正1型主动脉夹层后进行经皮冠状动脉血运重建，其优势在于可缩短心肌再灌注的时间，避免再次开胸手术；其劣势在于需要进行双联抗血小板治疗可能会增加出血并发症风险，但难以治疗冠状动脉夹层，且难以通过外周途径来实现。
该病例提示，少数A型主动脉夹层患者，在纠正主动脉夹层治疗后可出现夹层进展累积冠状动脉，出现冠状动脉夹层。即使对于这些患者来说，CABG也应作为首选治疗方案。但是，在血流动力学不稳定的特定患者则可考虑采用PCI治疗来实现。
（来源：《国际循环》编辑部）
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