专家介绍：孟庆友，医院主任医师，主要从事主动脉和外周血管的腔内治疗方面的研究。
开窗支架治疗慢性主动脉夹层远端破口的现状
孟庆友
（医院心血管外科/苏州大学心血管病研究所，江苏苏州）
摘要 主动脉夹层起病急，而且凶险，是一类灾难性疾病。在度过急性期后，无论是StanfordA型或B型，一部分发展成为慢性夹层动脉瘤，外科手术创伤巨大，近年腔内修复技术作为一种补充手段，取得较好的临床效果。开窗支架治疗慢性主动脉夹层远端破口，刚刚起步，短期也取得较好的临床效果，但无良好锚定区、真腔狭小、内脏分支动脉开口假腔是这一技术的瓶颈，面临很多技术挑战。一些新的思路，如“开”、“凿”、“疏“、“扩”对这一技术的开展会有所帮助。
关键词 动脉瘤，夹层；主动脉；血管内操作；支架
中图分类号：R.3
Fenestratedstent-graftsfordistaltearsofchronicaorticdissection:currentstatus
MENGQingyou
(DepartmentofCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospital,SoochowUniversity/ResearchInstituteforCardiovascularDiseases,SoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu,China)
Abstract Aorticdissectionisacatastrophicconditioncharacterizedbysuddenonsetandhighrisk.SomepatientswitheitherStanfordtypeAorBaorticdissectionwilldevelopachronicdissectinganeurysmafteranacutestage,forwhich,opensurgerywillcauseseveretrauma.Inrecentyears,endovascularrepairwhichemergedasanalternativehasachievedfavorableclinicalresults.Usingfenestratedstent-graftsforrepairofdistaltearsofchronicaorticdissectionhasjustbeeninitiated,andhasshowngoodshort-termresults.However,lackofgoodlandingzone,narrowtruelumen,andfalselumenintheoriginofthevisceralbranchesarebottlenecksforthistechnology,anditfacesmanychallengesintheserespects.Somenewwaysofthinking,suchas"opening","chiseling","dredging"and"expanding",willhelptopromotethistechnology.
Keywords Aneurysm,Dissecting;Aorta;EndovascularProcedures;Stents
CLCnumber:R.3
主动脉夹层是一类灾难性疾病。外科手术创伤巨大，血管介入技术近年快速发展，胸主动脉瘤腔内修复术（TEVAR）现在已经成为急性B型主动脉夹层的一线治疗方式，主要是封堵近端第一破口，假腔内血栓形成，真腔扩大。但约30%远端会发生假腔的瘤样扩张[1-2]，IRAD研究甚至发现有高达62.7%的扩张率[3]。远端破口是主要危险因素。因此，如何处理慢性夹层的远端破口成为主动脉夹层治疗的重要课题。开窗支架是处理此问题方案之一，近年在少数大中心开始开展，有较好的临床效果。本文旨在探讨慢性主动脉夹层远端破口处理的相关问题，以及开窗支架应用的思路和实践。
1 慢性主动脉夹层远端破口处理的必要性及适应证
1.1必要性
主动脉夹层往往具有多破口，在急性期主要针对近端的破口处理，旷置远端破口，多数会闭合。近年在对TEVAR术后的长期随访中发现，远端破口对预后和主动脉的重塑起着重要作用。仅封闭夹层近端裂口不能有效降低假腔内压力、促进假腔内血栓化及真腔的良性重构[4]。并且TEVAR术后患者的远期生存率会因为假腔内血液反流及假腔内血栓化不全而降低[5-6]。Sueyoshi等[7]发现假腔内持续存在血流是真腔是否改变的唯一危险因素。所以只有封闭全部裂口才能达到理想的治疗效果[8-9]。Kim等[10-11]在一系列研究中发现，只有二次干预，真腔才能有效增加。Thrumurthy等[12]综述分析发现TEVAR术后有0~60%者需再次处理远端破口。因此，远端破口的处理对于夹层的整体治疗效果有积极重要意义[13-14]。主动脉夹层腔内治疗指南[15]也明确建议远端破口位于肾动脉以上且破口较大者应与近端破口同期修复。
相较于急性和亚急性主动脉夹层，慢性主动脉夹层全程瘤样病变，而且远端破口较多，流量都很大，夹层内膜片纤维化程度高，甚至钙化，重塑性差，真腔受压明显。因此主张封堵所有远端破口，从而达到假腔完全血栓化、主动脉良性重塑，既可以防止远端夹层动脉瘤破裂，也可以提高远端脏器血供[16-18]。所以对其远端所有破口处理有其必要性。
1.2适应证
仍存在很大争议，但有以下几点共识：出现相关临床症状，主动脉瘤样扩张（直径5.5cm），夹层快速增大（速度10mm/年），真腔受压明显，影响脏器灌注。国内常光其等[19]主张对以下情况进行一期或多期腔内封闭所有裂口：⑴破口大，假腔血流多且夹层扩张明显；⑵多个破口形成多个互不相通的夹层；⑶封闭夹层近端破口后即时造影远端破口血流明显增加；⑷一期封闭近端破口随访发现远端破口仍扩大，或夹层扩张每年超过5mm。
2 慢性主动脉夹层远端破口处理的困难[20-21]
2.1无良好锚定区
慢性主动脉夹层远端破口所形成的夹层动脉瘤多是StanfordA或B型经药物保守治疗，或外科手术，或腔内修复术后形成，开窗支架所需的近、远端锚定区多为不健康锚定区，和真性动脉瘤有较大区别。腹腔干动脉以上主动脉，即近端锚定区多是夹层段动脉，开窗支架往往多需延长到原支架的位置，实现完全封堵。远端锚定区往往需到腹主动脉远段，甚至髂总动脉，髂外动脉[22]。
2.2真腔狭小
慢性主动脉夹层远端多表现真腔狭小，并且多倾斜，开窗支架展开困难，同时在开窗支架释放后在其内实现超选分支动脉困难。
2.3主动脉夹层远端裂口多累及内脏血管
慢性主动脉夹层远端破口所在位置难以处理[23]，并且隐蔽，内脏分支区约占49%~88%。
2.4内脏分支动脉开口假腔或伴分支动脉夹层
慢性主动脉夹层远端破口累及分支动脉时，可造成分支动脉开口假腔，夹层有时可延至分支动脉远端。
3 慢性主动脉夹层远端破口处理方法
传统外科手术仍是主要治疗手段，随着腔内技术的发展及器材的更新，腔内修复逐渐作为一种治疗的选择。对于破口位于腹腔干动脉上方1cm，或肾动脉下方1cm，可采用直管式覆膜支架直接封堵，甚至可牺牲腹腔干动脉。破口位于内脏分支动脉区时，可尝试以下方法：⑴TEVAR联合裸支架技术。即petticoat（provisionalextensiontoinduce 开窗支架主要用于治疗肾周的真性动脉瘤，对于慢性主动脉夹层来说，需在狭小的真腔内植入支架，并超选内脏分支动脉，这都是技术的难点。但一些学者也开始探索，也取得了较好效果。Anderson等[30]首先应用定制的开窗治疗慢性主动脉夹层远端破口。Oikonomou等[31]报道了一组开窗/分支型覆膜支架治疗慢性主动脉夹层远端破口，17例中技术成功率%，围手术期病死率2例（11.8%），无截瘫，随访12个月，无动脉瘤相关死亡，再介入3例（17.7%）。Kitagawa等[32]报道了30例，无死亡，无截瘫。Spear等[33]多次报道，最近的报道了24例慢性主动脉夹层远端破口采用开窗/分支支架治疗，技术成功率%，截瘫1例，无动脉瘤相关死亡。3D打印技术飞速发展，也为定制支架广泛应用于临床提供了更大的可能性[34]。但由于解剖的特殊性，我们要客观看待此技术在这一类疾病中的应用。各种新的图像软件的开发、3D融合技术都为此项技术的开展提供便利[21]。
5 思路及实践
笔者应用改建开窗支架治疗慢性主动脉夹层远端破口26例，根据经验并结合文献总结开窗支架应用在慢性主动脉夹层远端破口的治疗，为克服以上困难，总结出以四字“开”、“凿”、“疏“、“扩”概括的思路，并相应实践。
5.1开
包括“小开”和“大开”。“小开”就是在主动脉原有破口的基础上，用球囊扩大破口，使得真假腔的压力相对平衡，使得狭小的真腔扩大，假腔减小。应用此方法处理3例，均取得良好的效果。“大开”就是真假腔融合技术，应用cheesewire技术撕开内膜片，使得真假腔融合，从而形成动脉瘤。再在融合的腔内植入开窗支架，既解决了真腔狭小的问题，也摆脱了支架由于内膜片的存在，不能完全贴壁的困境。此种技术Kos等[35]首次应用到4例急性夹层灌注不良的病例。但1例由于内膜片遮挡致髂动脉闭塞，1例由于肠道缺血死亡。Ullery等[36]应用此方法治疗1例慢性夹层，撕开内膜后，使得夹层动脉瘤变成动脉瘤，再行标准的分体式支架植入。笔者应用cheesewire技术此方法处理5例，肾上1例，肾下4例。均取得良好效果。
5.2凿
有些病例原内膜破口不能利用，需在内膜片上别的位置利用器具凿出新的破口（neo-fenestration）。从而可以把分支动脉的支架远端放置在分支动脉内，中间放置在假腔内，近端放置在真腔内，形成桥接通道。克服真狭小的困难，同时解决了分支动脉开口假腔的问题。凿的方法可以在导引导管的支撑下用导丝的硬头破膜，或TIPS（transjugularportosystemicshunt）针穿刺，然后再球囊扩张[21,37]，或房间隔穿刺针[38]，或用返回真腔装置[39]。笔者应用此方法处理1例肾动脉开口假腔，从而形成主支架窗口-新破口-假腔-肾动脉通路，再放置覆膜支架重建肾动脉。此时开窗支架需加强窗口的接触面积，如“袖口状”窗口、“分支型”窗口（branched-fenestration）等。
5.3疏
利用假腔，真-假-真（true-false-true，TFT）腔方案，就是覆膜支架两端位于真腔内，而使支架主体部分位于假腔内，利用假腔空间。K?lbel等[40]首先把此方法应用到段胸主动脉，当真腔狭小或闭塞时，覆膜支架很难在其内展开，覆膜支架从腹腔干动脉的上方真腔进入大的假腔，然后在左锁骨下动脉远端破口进入弓部真腔，覆膜支架的通路就形成真腔-假腔-真腔。Simring等[41]在胸腹主动脉段将1个分支支架放置在假腔内，近端放在真腔内，将各个分支桥接各腹部各分支动脉，远端接标准的分体式支架到髂动脉（真腔），实现了真-假-真腔血流灌注。笔者把此种方案应用到腹主动脉段，开窗分体式支架从髂动脉的真腔入路，进入假腔，再从肾下段的破口回到真腔，形成这一通路，分体式的支架近段开窗，开窗支架的开窗段在真腔内，然后从各窗口超选各内脏各分支动脉，实现各分支动脉重建。分体式支架一侧髂支在真腔内，一侧髂支在假腔内，远端接各髂支。在疏的方案内还包括将桥接的分支动脉支架放在假腔内，这些支架可以正向，也可以逆向（图1）。此种技术在腹主动脉夹层腔内修复中有以下优点：⑴借用假腔空间，利于腹主动脉支架分腿的释放，并增加手术的操作空间，提高手术成功率。⑵利于分支动脉开口于假腔的重建，可以结合烟囱技术、潜望镜技术、开窗技术和分支技术等。
5.4扩
分段式，是解决真腔狭小的方法之一，就是在腹腔干动脉以上和/或肾动脉以下主动脉放置直管式支架，使得内脏区主动脉的真腔相对扩大，以此为开窗支架获得相对大的空间，利于开窗支架多窗口精确对位。根据真腔节段的直径，可选择腹腔干动脉以上直管式支架结合开窗支架，或肾动脉以下主动脉直管式支架结合开窗支架的两段式，也可以腹腔干动脉以上和肾动脉以下主动脉直管式支架结合中间内脏区开窗支架的三段式。近端支架选择以大于模拟真腔2mm为准[20]。Verhoeven等[42]应用两段式处理4例，笔者应用两段式处理4例，应用三段式处理4例，都取得良好的效果（图2）。这是一期处理，有些学者[32]主张主动脉先放置直管式支架，2个月后再开窗支架置入也是选择方案。这些方式的实施不仅扩大内脏分支动脉区真腔的扩大，而且使得我们对内脏分支动脉在“钟表盘”上的方向有更准确的预判。内脏分支动脉在受压真腔上的方向往往是不准确的，真腔预先张开后，这些内脏分支动脉的真实方向会更清楚。我们根据3D打印模具或CT工作站预估的开窗支架的窗口会更加准确。
以上几种方案可以结合使用，如可以用疏的方案开窗支架放置在假腔内，然后用凿的方案在内膜片上凿出新的破口，然后球囊扩张，从开窗支架的窗口桥接各分支动脉开口于真腔的血管[39,41]等。
6 并发症
截瘫和内漏是开窗支架应用主动脉夹层远端破口的两个主要严重并发症。其他如脏器的丢失、出血、支架的移位等并发症都需要进一步 综上所述，开窗支架治疗慢性主动脉夹层远端破口总体效果是良好的，但由于解剖的复杂性和技术难度较高，仅能在一些大的中心开展，未能广泛开展。由于开展的时间较短，中长期效果如何，需更多循证医学的验证。
参考文献
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