作者：刘志红，蒙茂龙，杨建安，魏民新，李刚，王湘，郭建洲，张锐，王赞鑫
单位：深医院心外科
摘要目的
探讨急性StanfordB型主动脉夹层（typeBacuteaorticdissection，AADB）腔内修复术的安全性、可行性、有效性，并初步探讨腔内修复治疗时机与预后的关系。
方法
回顾性分析年5月到年8月在深医院接受经皮主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）的例AADB患者的临床资料。患者分为发病至TEVAR时间≤7d组（G1组50例）、发病至TEVAR时间为7～14d组（G2组33例）和发病至TEVAR时间＞14d组（G3组28例），比较3组术后院内死亡、并发症发生率、住院时间、住院费用、修复后真假腔血液动力学变化、内脏及下肢动脉供血的改善。
结果
全部患者均顺利完成TEVAR，无移植物错放及移位、瘤体破裂、中转手术和截瘫等并发症发生。围术期G1组发生脑梗死2例、肾衰竭4例、肢体缺血3例、肠道缺血1例、新破口形成1例；G2组发生肾衰竭3例、短暂性精神异常3例、低氧血症2例、脏器缺血1例、新破口形成1例；G3组发生肾衰竭2例。院内死亡患者2例，其中G1组1例，因术后大量胸腔积液、肾衰竭、多器官功能衰竭死亡；G2组1例，为术后重度低氧血症、肺部真菌感染、多器官功能衰竭死亡；G3组无死亡。术前3组最大真腔直径与最大假腔直径的比值分别为0.46±0.31、0.45±0.21及0.47±0.47，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后半年最大真腔直径与最大假腔直径比值分别为0.60±0.28、0.65±0.32及0.67±0.38，组间两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但各组最大真腔直径与最大假腔直径比值术前、术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。G1组和G2组的住院时间显著少于G3组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论
AADB病情相对稳定的患者2周后进行TEVAR术有利于减少并发症的发生，且费用不会增加。
急性StanfordB型主动脉夹层（typeBacuteaorticdissection，AADB）行经皮主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）与开放性手术比较有死亡率低、操作成功率高、创伤小等优点[1]。因此，近几年在主动脉夹层，尤其是AADB的治疗中得到迅速发展。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析年5月到年8月入住深医院、病情相对稳定且接受TEVAR治疗的例AADB患者的临床资料。根据发病至TEVAR时间分为3组，即发病至TEVAR时间≤7d组（G1组，50例），发病至TEVAR时间为7～14d组（G2组，33例）和发病至TEVAR时间＞14d组（G3组，28例）。入选标准：（1）年5月到年8月入住我院且诊断明确的AADB患者；（2）住院期间接受TEVAR治疗；（3）主动脉计算机断层扫描血管造影及相关临床资料完整。排除标准：（1）A型主动脉夹层；（2）主动脉壁间血肿；（3）合并胸、腹主动脉瘤；（4）AADB并发重要脏器急性缺血者；（5）AADB已发生破裂或有破裂可能的。
1.2研究方法
（1）入院后收集患者基本信息。（2）TEVAR治疗：所有患者均在标准内科药物治疗基础上接受TEVAR术，治疗成功标准为内膜破口已封闭且无移植物移位和无残余内漏，无重要分支血管被封闭而出现严重缺血性后果。（3）术后随访：术后评估愈后及围术期并发症；术后6个月行计算机断层扫描血管造影测量最大真腔直径与最大假腔直径比值。
1.3统计学分析
所有数据采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料用[n（%）]表示，使用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.13组临床情况比较
G1组、G2组和G3组的年龄，原发性高血压（高血压）[97%vs.98%vs.97%，χ2=0.51，P=0.51]和高血脂[24%vs.21%vs.25%，χ2=0.24，P=0.33]的发病率，住院费用，术前丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
2.23组治疗前后最大真腔直径与最大假腔直径比值比较
术前3组最大真腔直径与最大假腔直径的比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后半年最大真腔直径与最大假腔直径比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但各组最大真腔直径与最大假腔直径比值术前、术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。
2.33组院内死亡及并发症发生情况比较
本组院内死亡患者2例，其中G1组1例因术后大量胸腔积液、肾衰竭、多器官功能衰竭死亡；G2组1例为术后重度低氧血症、肺部真菌感染、多器官功能衰竭死亡；G3组无死亡。围术期G1组发生脑梗死2例，肾衰竭4例，肢体缺血3例，肠道缺血1例，新破口形成1例；G2组发生肾衰竭3例，短暂性精神异常3例，低氧血症2例，脏器缺血1例，新破口形成1例；G3组发生肾衰竭2例。G1组和G2组分别在TEVAR术后3个月和7个月各有1例新破口形成，均再次行TEVAR术后痊愈；G3组发生肾衰竭2例。Fisher精确检验结果提示3组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.）。G1组并发症发生率明显高于G3组，差异有统计学意义（P0.05），详见表3。
讨论
急性主动脉夹层（acuteaorticdissection，AAD）是由于多种病因导致主动脉内膜撕裂，致使主动脉腔内血液进入中层，血管壁分离后形成了互相交通或不交通的真腔、假腔。高血压是AAD最常见的危险因素，约65%~75%患者是由于血压控制不理想而发病。其他风险因素包括主动脉粥样硬化、既往有主动脉疾病或主动脉瓣病变、主动脉疾病家族史、心脏手术史、吸烟、闭合性胸部创伤和静脉使用毒品等。本组患者男性占91.0%，有高血压病史占97.0%，有吸烟史占55.2%，合并高脂血症有23.9%。AAD是严重威胁患者生命及健康生活的危重急性主动脉综合征，年Clonser报道欧美国家ADD发病率约30/万。中国的发病率高于欧美，约60/万，男性发病率高于女性，且中国患者的发病年龄较欧美国家的小。ADD自然病死率：2d内高达50%，2周内高达80%；B型主动脉夹层病死率相对低些，但30d内亦高达10%以上（高危患者为70%）。住院期间病死率亦有20%[2-5]。
AADB行EVAR术与开放性手术比较有死亡率低、操作成功率高、创伤小等优点。介入治疗相较于开放手术治疗可成功地降低早期病死率[6]，加上动态成像的广泛应用，给TEVAR带来更多的便利[7]。因此，近几年在主动脉夹层，尤其是B型夹层的治疗中得到迅速发展。年Ben-Shlomo等[8]报道的一项Meta分析：AADB行TEVAR术轻截瘫、截瘫和脑卒中的概率分别为0.8%~1.9%和2.1%~3.5%，比开放手术治疗的发生率要低。年Eggebrecht等[9]报道的一项Meta分析：EVAR术成功率98.2%±0.5%，主要并发症发生率11.1%±1.4%，其中神经系统并发症发生率2.9%±0.7%，截瘫发生率0.8%±0.4%，30d病死率为5.3%±0.9%，6个月、1年、2年的累计生存率分别为90.6%±1.6%、89.9%±1.7%、88.1%±1.9%。年Loebke报道一项例EVAR患者的Meta分析：30d内并发症发生率（OR=0.，P=0.）和病死率（OR=0.，P=0.）均显著低于外科手术组。越来越多的证据表明急性B型夹层患者行TEVAR较开放手术有更多的优势。
覆膜支架的发展极大地推动了AADB腔内治疗技术的发展，支架类型的不断开发与完善，将会扩大适合腔内治疗的指证。其材料的耐用性、合适的径向支撑力、更好的柔顺性和锥度设计将不断降低腔内治疗技术的并发症。TEVAR已经成为AADB的首选治疗方法[10-11]，本研究亦表明TEVAR治疗安全可靠[12]。美国心脏病学会/美国心脏学会《胸主动脉疾病诊断及管理指南》和美国胸外科医师学会《胸降主动脉疾病血管腔内支架治疗专家共识》目前明确行急诊TEVAR适应证仅是急性期不稳定的患者。但病情相对稳定的患者行TEVAR时机却存在争议，国际急性主动脉夹层注册研究结果显示，急性主动脉夹层院内保守治疗病死率为10.8%，多数死亡发生在发病后1周内[13]。因此，有学者认为，AADB应在发病初期尽早行TEVAR术。也有学者认为急性期血管炎症、水肿明显，主动脉内膜脆弱易撕裂，行TEVAR更易出现内漏、新破口形成、夹层逆行撕裂和主动脉破裂等术后并发症[14-15]的发生。我们认为AADB术前合并重要器官急性缺血、夹层假腔巨大、真腔严重受压、主动脉破裂可能性较大或已破裂的患者应尽早行TEVAR。但对病情相对稳定患者的回顾性分析，G3组术后并发症发生率明显低于G1组，差异有统计学意义（P0.05）；G3组术后并发症发生率低于G2组，但差异无统计学意义（P0.05）。因此，我们认为AADB病情稳定的患者，发病2周后进行TEVAR术，可以减少病死率和并发症的发生率。本研究的不足是患者数相对较少，更长期的生存情况和随访资料的统计将使该研究更有实际意义。
参考文献（略）
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