覆膜支架腔内隔绝术已广泛运用于肾下型腹主动脉瘤的治疗。对于锚定区长度不够、累及主动脉重要分支的胸腹主动脉瘤或肾上型腹主动脉瘤，如何在隔绝瘤腔的同时，保留病变区域重要分支的血供，一直是腔内血管外科所面临的挑战。多层裸支架最初被用于内脏动脉瘤的治疗。它在隔绝动脉瘤瘤腔的同时，能够保留支架覆盖区域分支动脉的血供，正逐步被尝试用于累及重要分支的复杂型胸腹主动脉瘤及肾上型腹主动脉瘤的治疗。本文回顾多层裸支架腔内隔绝术治疗动脉瘤的研究现状，并探讨其存在的问题。
1 覆膜支架腔内隔绝术的沿革及存在问题1.1覆膜支架腔内隔绝术的优势Parodi等于年首次利用覆膜支架成功实施了5例肾下型腹主动脉瘤的腔内隔绝术，这是血管外科史上的里程碑。Dake等于~年利用覆膜支架治愈了11例胸降主动脉瘤的患者；年，他将覆膜支架运用于StanfordB型夹层的治疗。此后20年，覆膜支架腔内隔绝术被广泛用于治疗StanfordB型夹层、胸降主动脉瘤、肾下型腹主动脉瘤及髂动脉瘤等疾病。临床试验证实，覆膜支架腔内隔绝术与传统的人工血管置换术比较，其优势在于创伤小，恢复快，围手术期病死率及并发症发生率低等。1.2复杂型主动脉瘤腔内治疗面临的挑战覆膜支架腔内隔绝术要求在夹层或动脉瘤的治疗中必须有一定长度的瘤颈（即正常的动脉段），以保证足够长的锚定区。如果病变的起点累及重要分支动脉，例如：夹层或动脉瘤发生于主动脉弓部，接近双侧肾动脉，或累及肠系膜上动脉等，用覆膜支架将不可避免地封堵这些重要动脉，使覆膜支架的应用受到限制。为解决上述问题，开窗型覆膜支架和分支型覆膜支架被逐步开发运用。但这两种支架均必须术前定制，操作较困难，一定程度上限制了其推广使用。烟囱技术简化了操作过程，但仍存在主体与分支间贴合不够紧密造成内漏的风险。杂交技术将外科手术与腔内技术相结合使用，可解决部分复杂型主动脉瘤的治疗。越来越多的成功案例显示，新型的多层裸支架可有效解决动脉瘤治疗中锚定区不足的问题，且操作更简单。2多层裸支架腔内隔绝术概述2.1多层裸支架治疗动脉瘤的现状2.1.1多层裸支架在外周动脉瘤治疗中的应用 Henry等于年首次多层裸支架治愈了1例肾动脉瘤患者。该例肾动脉瘤累及右肾动脉主干及多个分支，治疗时利用覆膜支架，为保证足够的锚定区，必然牺牲发自瘤体的分支动脉，可能导致肾段梗死。置入多层裸支架后，瘤体即时隔绝，但被裸支架覆盖的分支动脉通畅。随访6个月证实不但肾动脉瘤瘤腔完全血栓化，且支架所覆盖的分支动脉无狭窄或堵塞，未出现肾梗死。此后，多层裸支架在欧洲开始被用于内脏动脉瘤及下肢动脉瘤的治疗。目前比较系统的单中心研究包括：Ferrero等报告32例内脏动脉瘤，随访35个月，仅1例出现支架内堵塞。Michel等报告17例下肢动脉瘤及5例内脏动脉瘤，随访24个月，动脉瘤均血栓化且支架覆盖区分支通畅；Ruffino等报告19例内脏动脉瘤，随访1个月时出现2例支架内血栓，其余支架均通畅并完全隔绝瘤腔。此外，尚有多个运用多层裸支架治疗内脏动脉瘤及肢体动脉瘤的个案报告。上述研究表明：多层裸支架可有效隔绝髂、股、腘段的下肢动脉瘤及肝、肾、腹腔干和肠系膜上动脉等内脏动脉瘤，并保证被支架覆盖的分支动脉血流通畅。2.1.2多层裸支架在主动脉瘤治疗中的应用 对于胸腹主动脉瘤或肾上型腹主动脉瘤，传统的手术方式是：经胸腹联合切口，切开动脉瘤并在瘤腔内移植人工血管，将腹腔干、肠系膜上动脉和双肾动脉的开口缝合到人工血管侧壁。手术难度大，截瘫风险高，围手术期病死率及并发症均高。利用开窗或分支型覆膜支架，虽然达到了减小创伤的目的，但必须术前定制支架，费用昂贵，难以推广；对于腹腔干至肾动脉一段，多个开窗可能增加内漏风险，多个分支增加手术难度。利用多层裸支架封堵胸腹主动脉瘤或肾上型腹主动脉瘤优点显而易见：无需特殊定制；无需花费时间重建分支，操作简单；减少了造影剂的使用，缩短了手术及射线暴露时间，降低了费用。在法国多层裸支架用于胸腹主动脉瘤治疗的多中心研究于年启动，但迄今尚未发表相关结果。年，多层裸支架通过欧盟认证，可用于动脉瘤的治疗。将多层裸支架用于主动脉瘤的治疗，目前已发表的文献有限。Michel等报告6例胸腹主动脉瘤，2例腹主动脉瘤，随访2年，所有瘤体均血栓化，支架覆盖的分支动脉均通畅。Benjelloun等报告1例结核性囊状胸主动脉瘤合并梭型腹主动脉瘤的患者，术后18个月动脉瘤血栓化。Natrella等报告1例近肾动脉的腹主动脉瘤，术后瘤体隔绝，双肾动脉通畅。Tolva等报告1例胸腹主动脉瘤，随访20个月瘤体血栓化，内脏动脉通畅。Chocron等首次报道运用多层裸支架治疗StanfordB型夹层，假腔即时封堵，但该例随访期限仅3个月，缺少远期观察。也有Lazaris等报告多层裸支架封堵腹主动脉瘤失败，最终瘤体破裂。不难看出，目前有限的报告尚不能肯定多层裸支架治疗主动脉瘤的优势地位，尤其尚缺乏升主动脉瘤及主动脉弓部动脉瘤方面的报告。仍然需要长期的随访及多中心的研究结果以确定其应用价值。2.2多层裸支架隔绝动脉瘤的机制及意义多层裸支架是由钴记忆金属丝编织的交叉网格管状支架，由3层支架紧密叠加，其网孔大小约0.1mm，支架直径2~50mm，适用于不同管径的动脉。
建立动物动脉瘤模型并置入多层裸支架后，造影见瘤腔内血流明显减少。术后1个月取标本，通过检查发现网孔内充满内皮细胞，但分支血管开口处无内皮细胞覆盖；动脉瘤瘤腔血栓化，瘤体显著减小。利用粒子影像血流速度测量法观察到其隔绝瘤腔的机制。如图1所示：无侧支的囊状动脉瘤置入多层裸支架后，血流经3层支架“过滤”，瘤腔内的涡流速度显著减慢，血流方向逆转并逐渐恢复为层流，活动性血流逐渐血栓化，从而瘤腔被“隔绝”；带分支的囊状动脉瘤，置入多层裸支架后，由于流体的“文丘现象”，分支中的血流转变为层流，同时瘤囊渐进性回缩并血栓化；对于梭型动脉瘤，置入多层裸支架后，血流在瘤腔内再循环的压力显著减小，涡流转变为层流。相对于覆膜支架其优势在于：隔绝瘤腔的同时可保留支架覆盖范围的分支动脉；支架柔顺度高，可减小输送系统外径；不必重建分支，更易于操作。图1 3种动脉瘤置入多层裸支架后的血流情况 A：无分支的囊状动脉瘤置入多层裸支架后，瘤腔内涡流速度减慢达90%，瘤腔内血流逐渐血栓化；B：带分支的囊状动脉瘤血流通过瘤腔以湍流形式进入分支，置入多层裸支架后，瘤腔缩小的同时分支内血流恢复为层流；C：梭型动脉瘤置入多层裸支架后，瘤腔内湍流速度减慢，血流逐渐以层流形式流向分支，瘤腔血栓化3 多个裸支架无序叠放治疗动脉瘤国内目前尚未引进多层裸支架，但血管外科医师已开始尝试将多个裸支架无序叠放以处理动脉瘤。早在年已有报道，建立腹主动脉瘤的动物模型后，置入镍钛合金裸支架，可防止动脉瘤继续扩张和破裂。但类似实验并无进一步报告。已发表的利用多个裸支架无序叠放治疗动脉瘤的中文文献有：苏浩波等报告了5例肠系膜上动脉夹层动脉瘤患者，多个裸支架腔内血管重建术后，随访12个月，CT血管成像及数字减影血管造影显示动脉瘤腔不显影，支架内血流通畅。陆清声等报告运用多个裸支架无序叠放处理28例动脉瘤的经验，术后即时隔绝瘤腔6例，随访瘤腔血栓化17例，5例部分血栓化，叠放的裸支架层数为2~4层。
4 存在问题无论是多层裸支架抑或多个裸支架无序叠放，都存在如下问题：假设远期出现分支动脉狭窄或闭塞，由于分支开口已被支架覆盖，该如何处理？如果支架与动脉壁间出现内漏，怎样补救？多个裸支架与多层裸支架隔绝动脉瘤的机制是否有区别？怎样设计最佳的支架网孔大小及叠加层数？概言之，虽然尚缺少多中心的研究结果及长期随访的数据，但多层裸支架在动脉瘤的治疗中已表现出较好的前景。进一步的研究包括：临床治疗适应证的选择、裸支架使用规范以及提高治愈率等方面。
文章转自：[中国普通外科杂志，，21(12):-]
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