主动脉夹层主动脉弓瘤“一站式”Hybird技术胸主动脉腔内修复术
近年来外科手术治疗主动脉疾病（如主动脉夹层、主动脉瘤等）取得了长足的进步，但是死亡和并发症的发生率仍然较高。目前，胸主动脉腔内修复术（ThoracicEndovascularAorticRepair，TEVAR）已逐渐取代外科手术，作为StanfordB型夹层和动脉瘤的一线治疗方式[1]。然而对于A型夹层、夹层累及弓部的B型夹层以及主动脉弓瘤的患者，一般不适合行单纯的TEVAR，传统的外科开放性手术仍然是其治疗的主要手段。Hybird技术，即TEVAR联合升主动脉置换术或血管旁路移植术，是近年来的新兴技术[2,3]。相比较于传统的外科手术，Hybird技术具体操作简化、死亡和并发症发生率低等特点。医院自年起采用Hybird技术共治疗33例复杂主动脉疾病患者，取得了良好的近期临床疗效，现总结如下。
1、资料与方法
1.1对象
本组共33例患者，StanfordA型主动脉夹层4例，B型夹层累及主动脉弓部27例，主动脉弓瘤2例。其中男性31例，女性2例，平均年龄51.3±11.5岁。所有夹层患者均有发作胸部或背部疼痛的临床表现，有1例主动脉弓瘤的患者表现为瘤体压迫喉返神经引起的声音嘶哑。有27例（81.8％）患者合并有长期高血压、18例（54.5％）吸烟、3例（9.1％）冠心病、2例（6.1％）脑梗塞、3例（9.1％）心包积液和8例（24.2％）胸腔积液。起病到手术的平均时间为8.2±4.7天(主动脉弓瘤为住院至手术时间)。所有患者术前均行胸腹主动脉CTA确诊，并行三维重建以明确夹层内膜原发破口的位置、大小、撕裂范围及与主要分支血管的关系等。
1.2方法
所有患者均送入杂交手术室，采用气管插管，静脉-吸入复合全身麻醉。4例A型夹层患者均选择胸骨正中开胸，中低温、体外循环辅助下，在无名动脉近端阻断升主动脉，灌注心肌保护液，心脏停搏后以4分支人工血管分别与升主动脉近心端和远心端做端端吻合，完成“升主动脉置换术”后开放主动脉，恢复全身循环，再用阻闭钳分别阻闭无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，缝合近心端，远端分别与人工血管分支做端端吻合。其余的B型夹层和主动脉弓瘤的患者，根据不同的破口或瘤体的解剖部位，仅在常温下分别行升主动脉-主动脉弓分支血管旁路移植术或右腋动脉或锁骨下动脉-左颈总和左锁骨下动脉旁路移植术。
以上操作步骤完成后即开始行覆膜支架置入术。经股动脉途径，由超滑导丝经真腔送黄金标记导管至升主动脉，造影并测量主动脉真腔血管直径（支架锚定区）和血肿累及长度，选择合适尺寸的覆膜支架（支架直径大于血管直径的10％-15％），由黄金标记导管交换加硬导丝，经加硬导丝送入主动脉覆膜支架输送系统至主动脉弓部，控制性降低收缩压至80mmHg左右，支架精确定位后释放，将覆膜支架自然张开固定于主动脉壁，封闭夹层破口。再次行主动脉造影确认破口是否完全封闭、有无内漏以及腹腔脏器血管的供血情况。确认无误后，退出支架输送系统，完成手术（图1-图3）。
图1.a主动脉CTA提示：主动脉弓瘤伴壁内血肿；b人工血管旁路移植联合覆膜支架全弓隔绝术。
图2.a主动脉CTA提示：StanfordA型主动脉夹层；b升主动脉置换术+人工血管旁路移植术联合主动脉弓降部覆膜支架置入术。
图3.aA型夹层升主动脉置换术+升主动脉至无名动脉、左颈总和左锁骨下动脉搭桥术；b弓部和降主动脉覆膜支架置入术[4]。
1.3术后及随访
术后送入重症监护室，严密观察生命体征，清醒后拔除气管内插管。所有患者出院后均定期门诊复诊，并于1年后复查胸腹主动脉CTA，观察人工血管是否通畅，支架有无内漏和移位等。2、结果
本组所有患者手术均获得成功。4例StanfordA型主动脉夹层的患者，体外循环时间为62±20分钟,主动脉阻断时间为42±12分钟，术后27±10小时拔除气管插管，24小时胸腔积液小于ml。27例StanfordB型主动脉夹层和2例主动脉弓瘤的患者，术后5±2小时拔除气管插管，24小时胸腔积液小于ml。所有患者行腔内覆膜支架置入的时间为（29±7.6）min，平均置入支架1.2个。术中主动脉造影证实各旁路血管及吻合口通畅，支架无内漏、膨胀良好。术后第5天因严重感染、感染性休克合并DIC致患者死亡1例，其余患者围手术期均无偏瘫、截瘫、严重感染、凝血功能障碍以及脑、肺、肾等脏器功能障碍等严重并发症发生。术后平均随访15.9±11.3月，所有患者均存活，无严重并发症。1年后复查胸腹主动脉CTA显示：旁路人工血管及支架血流均通畅，支架无移位和内漏。术后所有患者定期门诊随访复查，无死亡，生活质量满意。术后1年复查胸腹主动脉CTA显示：人工血管旁路血流通畅，支架无移位和内漏。
3、讨论
目前，主动脉夹层和主动脉瘤的治疗仍然是临床医师所面临的严峻挑战。虽然TEVAR可以治疗大多数的B型夹层和动脉瘤，但是对于A型夹层、夹层累及弓部的B型夹层以及主动脉弓瘤的患者，传统的外科手术依旧是首选的治疗方式[5]。然而开放性手术需要在深低温体外循环下进行，其创伤大，死亡和并发症发生率高。
Hybird技术为解决上述问题带来了希望。它将传统的外科手术和腔内介入治疗结合起来，是一种全新的手术模式，避免了由于深低温停循环所造成的损伤（尤其是脑、肺和肾脏的损伤），明显降低了各种并发症的发生，缩短了手术时间，减少了手术的创伤，显著提高了救治成功率。尤其适用于老年、合并症多、病变复杂的患者。杂交手术室“一站式”的操作，避免了分次手术所带来的风险。目前已有多篇文献报道分次手术致患者在等待过程中夹层破裂的案例[6,7]。
对于Hybird技术临床应用研究仍然较少，多以病案报道或小样本量的单中心研究为主。缺乏多中心、大样本量的研究报道，且目前为止没有关于其与外科手术或TEVAR比较的对比研究。Antoniou[8]等人对18项关于Hybird技术研究中的名主动脉疾病患者进行整合分析得出：总体的手术成功率为86％(/)，最常见的技术失败原因为内漏，占9％（17/）；总的并发症发生率和死亡率分别为21％(41/)和9％(18/)，最常见的围手术期并发症为脑卒中，占7％(14/)。缺乏中远期预后的观察报道。
本组患者中仅有一例A型夹层TEVAR后支架远端出现I型内漏，予远端再次置入一枚支架后内漏消失。目前一致认为Hybird技术最常见的失败原因即为严重的内漏。故一旦出现内漏，需判断其分型和严重程度，严重的I型和Ⅲ型内漏需再次置入覆膜支架，如无效，需行外科手术治疗[9]。另外，有可能导致手术失败的原因之一为导丝无法进入真腔。如果从逆向途径（股动脉或髂动脉）无法进入真腔，可以尝试使用顺向导丝技术，即从桡动脉、肱动脉或升主动脉途径，导丝从主动脉近端经真腔送入远端股动脉，建立通道，再从股动脉送入覆膜支架。本研究中有一例A型夹层患者，股髂动脉广泛撕裂、腹主动脉多个破口，导丝无法从股动脉途径进入真腔，采用升主动脉穿刺，经顺向途径导丝顺利进入真腔并最终完成手术。
总之，Hybird技术治疗复杂的主动脉疾病具有安全、创伤小、并发症少以及术后恢复快等特点，已取得令人满意的近期临床疗效。最终效果有待于多中心、大样本量的对比研究进一步观察。
参考文献
1.ErbelR,AboyansV,BoileauCetal.ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases:Documentcoveringacuteandchronicaorticdiseasesofthethoracicandabdominalaortaoftheadult.TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAorticDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ;35:-.
2.BavariaJ,VallabhajosyulaP,MoellerPetal.Hybridapproachesinthetreatmentofaorticarchaneurysms:postoperativeandmidtermout北京中科白殿疯白癜风能治好不
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