审阅：罗哲文字编辑：贺黉裕
研究解读
膈肌功能不全是心脏外科术后的常见并发症，发生率为10%-75%不等[1-5]。临床表现不一，轻者可无症状，仅伴有呼吸频率增快或胸片提示一侧膈肌抬高，部分病人伴有劳累性呼吸困难，重者机械通气时间延长，甚至死亡率增加[6,7]。单侧膈肌功能不全多见，大部分是可逆的，通常在6-12个月内恢复，但合并有慢性阻塞性肺病时预后较差[8,9]，病程超过1年，症状持续存在者需要行膈肌折叠术。StanfordA型主动脉夹层累及升主动脉及主动脉弓，死亡率高，通常需急诊手术，且手术难度大、时间长，通常需要深低温停循环，因此术后并发症也较多。
评估膈肌功能的主要手段有胸片、CT、跨膈压、磁共振、超声等，各有其优缺点。其中，床旁超声技术以其无创、实时、准确、简便而广泛应用。本研究旨在应用床旁超声技术评估StanfordA型主动脉夹层术后膈肌功能不全的发生率，分析膈肌功能不全可能的危险因素以及对病人预后的影响，同时探讨膈肌功能不全对A型主动脉夹层术后患者脱机拔管的影响。
我们前瞻性收集了年2月-5月入住医院心脏外科监护室的成人升主动脉+全/半弓置换+降主动脉象鼻支架术后患者，行脱机试验时（T管脱机）应用床旁超声技术测量病人双侧膈肌位移，根据膈肌位移情况将其分成两组：膈肌功能不全(diaphragmaticdysfunction,DD)组及膈肌功能正常（diaphragmaticfunctionnormal,DN)组。膈肌测量方法见图1。
本研究共入组42例患者，其中DD组32例，DN组10例。两组患者在年龄、EuroSCORE、APACHEII、体重指数及性别和伴随基础疾病（糖尿病、高血压、慢阻肺）等方面均无明显差别。随后，我们比较了两组患者手术时间、体外时间、阻断时间及停循环时间情况，发现DD组患者阻断时间(.78±27.75minvs93.10±18.84min,P=0.)及体外时间(.09±32.78minvs.70±24.38min,P=0.03)较DN组患者明显延长，而两组患者手术时间(6.36±0.70hvs6.01±0.69h,P=0.)及停循环时间(29.44±8.75minvs26.00±7.81min,P=0.)差别不大。此外，两组患者术后脑梗塞、急性肾功能衰竭、胸腔积液、感染、气胸等的发生率无明显差别。患者基线资料、手术情况、术后并发症及心功能指标见表1。
32例DD组患者中，有31例为单侧膈肌功能不全，且多数为左侧（26例）。患侧膈肌平均位移为0.45cm，健侧为2.01cm；DN组膈肌平均位移1.80cm，患侧膈肌位移较健侧及DN组明显减少。吸气末，DD组患者患侧膈肌平均厚度为0.cm，健侧为0.cm，DN组患者平均膈肌厚度为0.cm，两组患者膈肌厚度无统计学差异。DN组患者膈肌厚度变异率为23.58%，DD组患者健侧为24.16%，患侧为4.67%，较健侧及DN组患者明显下降。两组病人脱机时血气分析（PH、PCO2、HCO3-、PaO2/FiO2、乳酸），脱机当天射血分数（60.41±8.11%vs62.40±5.06%，P=0.）及心肌标志物（.93±.26pg/mlvs.90±.63pg/ml，P=0.）均无明显差别，但脱机时DD组患者呼吸频率(24.13±4.98次/minvs20.50±3.17次/min,P=0.)明显增快。患者脱机时膈肌功能及相关指标见表2。
进一步二元logistic回归分析发现阻断时间延长是A型主动脉夹层术后膈肌功能不全的独立危险因素，见表3。
两组患者术后机械通气时间（88hvs37h，P=0.）无统计学差异，但DD组患者NIV使用率（46.88%vs10%，P=0.）显著增加。其他指标如气管切开、再插管、住ICU时间、住院时间、ICU期间死亡率及住院期间死亡率均无明显差别，见表4。
研究述评
本研究发现约76%的StanfordA型主动脉夹层术后患者发生膈肌功能不全，单侧居多。31例单侧膈肌功能不全患者中，26例发生在左侧。DD组患者阻断时间及体外时间均较DN组长。此外，与DN组相比，DD组患者NIV使用率也显著增加，但机械通气时间无明显延长。
正常膈肌为穹窿形的膜性肌纤维，通过自主和不自主的上升和下降来调节胸腹腔内压力来协助通气，其运动主要由膈神经（颈3-5）支配。文献报导心外科术后膈肌功能不全的主要原因为术中心包内放置冰屑，导致膈神经麻痹[10-12]。其他原因包括术中直接损伤，如切割伤或电刀灼伤，以及牵拉伤等[12,13]。本研究中DD组患者阻断时间及体外时间较DN组明显延长，可能与A型主动脉夹层术后膈肌功能不全发生有关，进一步logistic回归分析发现阻断时间延长是术后膈肌功能不全的高危因素。
单侧膈肌损伤通常无症状，常见表现是胸片发现一侧膈肌抬高，但准确性较差，需要进一步检查以明确诊断[14]。近年来，床旁超声在重症监护室的应用越来越广泛，其评估膈肌功能的准确性已被反复验证[15]。本研究由有多年临床经验及超声资质的监护室医生进行膈肌功能评估及数据测量，在膈肌位移的基础上对膈肌厚度及厚度变异率进行了测量，发现患侧膈肌厚度与健侧及膈肌功能正常组相近，而膈肌厚度变异率明显下降。重症监护室膈肌功能不全的常见原因包括长期机械通气导致的膈肌萎缩[16]，甚至于有文献报导膈肌完全无自主活动的患者（脑死亡）在机械通气18-69小时后即可出现显著的膈肌萎缩[17]。本研究中患侧膈肌厚度与健侧及正常组膈肌厚度相比无明显变薄，可除外机械通气相关的膈肌功能不全。
StanfordA型主动脉夹层术后膈肌功能不全的临床特征目前未见大宗报道。本研究发现，StanfordA型主动脉夹层术后膈肌功能不全多伴有不同程度的临床症状，如呼吸窘迫、反常呼吸等。DD组患者机械通气时间与DN组相仿，但无创机械通气使用率明显增加。而其他预后指标，如住ICU时间、住院时间等无明显差异。一方面，本研究中病人基础情况均较好，术前无糖尿病或慢性阻塞性肺疾病病史，心功能正常，为术后呼吸功能恢复提供了条件。另一方面，研究过程中对患者常规进行膈肌功能评估，可以早期发现膈肌功能不全，并尽早进行干预。
本研究的局限和意义
本研究尚存在以下局限性：1）由于单侧膈肌不全对患者影响较小，患者出院时仍可能伴有不同程度的膈肌功能不全，故本研究未就患者膈肌功能何时恢复进行随访；2）本研究样本量较小，有可能会影响二元logistic回归分析结果，如体外时间、停循环时间等均可能影响膈肌功能，但本研究上述变量未进入回归。
本研究的意义在于阐述了StanfordA型主动脉夹层术后膈肌功能不全的发生率，并对其危险因素进行了探索。应用床旁超声技术可以准确评估StanfordA型主动脉夹层术后患者的膈肌功能，对指导该类患者脱机拔管具有重大意义。本中心对StanfordA型主动脉夹层术后患者采取拔除口插管后序贯无创机械通气的脱机策略，大大缩短了有创机械通气时间及住ICU时间。
参考文献：
[1]EfthimiouJ,ButlerJ,WoodhamC,BensonMK,WestabyS.Diaphragmparalysisfollowingcardiacsurgery:roleofphrenicnervecoldinjury.AnnThoracSurg,52(4):-8.
[2]DeVitaMA,RobinsonLR,RehderJ,HattlerB,CohenC.Incidenceandnaturalhistoryofphrenicneuropathyoccurringduringopenheartsurgery.Chest,(3):-6.
[3]ChroniE,PatelRL,TaubN,VennGE,HowardRS,PanayiotopoulosCP.A白癜风医院呼和浩特哪家好补骨脂针剂
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