病例特点1、患者高龄，有冠脉搭桥术史；2、有房颤史；3、此次胸痛再发，自行服用硝酸甘油过量至低血压；4、合并有高血压、糖尿病和脑梗史。
临床难点1、胸痛再发的原因是什么，如何应对？2、患者既是出血高危又是缺血高危，如何制定抗栓治疗方案？3、高龄伴有心功能不全和心律失常，如何处理各种术后病情变化？
病例类型：老年房颤致桥血管栓塞ACS一例
病例提供者：医院
患者，男性，83岁。主诉：CABG术后13年，再发胸痛1日。
现病史
患者于入院前30余年反复出现劳累后左胸痛，医院行冠脉造影提示三支病变，行冠脉搭桥术后症状缓解。年患者胸痛再发，我院冠脉造影显示：Ao-Sv-RCA近段局限狭窄40%，血流通过，吻合口未见明显狭窄；Ao-Sv-Diag-OM和LIMA-LAD无明显狭窄，血流通畅，未行介入治疗。此次入院前1天，患者排便时出现左侧胸痛，NRS7-8分，伴胸闷、大汗，误服1瓶硝酸甘油片（0.5mg×24粒）后胸痛减轻，有头晕，无黑矇和意识不清。
既往史
高血压病史30年，糖尿病史20年，脑梗史2次。年因持续性房颤伴R-R长间歇，医院行永久起搏器植入术，术后口服达比加群酯抗凝。前列腺癌病史3年。多发动脉粥样硬化史2年（颈动脉、髂动脉、股动脉）。
体格检查
血压：70/37mmHg，HR：63次/分，外周血氧饱和度：87%。颈静脉无怒张，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期2级吹风样杂音，脉搏短促。四肢无浮肿。
辅助检查
心脏超声（年）：LVEF：61%，节段性室壁运动异常，双房及右室大，中度二、三尖瓣关闭不全，左室限制性舒张功能减低。
心电图：房颤，HR：60bpm，偶见起搏心律，II、III、aVFT波倒置，V2-V6ST段压低，T波倒置。
心肌酶谱动态观察时间依次为发病3h、5h、9h、13h、15h和18h。
CK：30、、、、、U/L；
CK-MB（mass）：0.1、4.4、26.4、92.7、.1、.3μg/L；
cTnI：0.、2.、30.、.、.、.μg/L；
NT-proBNP：、pg/ml；
肝功能正常；肾功能：肌酐：μmol/L，尿素氮：9.95mmol/L。
血常规：白细胞：（9.74~12.27）×/L，中性粒细胞%：75.2%~84.7％,血红蛋白：（90~）g/L。
诊断
急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能II级；冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干+三支病变），CABG术后，心律失常，持续性房颤，R-R长间歇，起搏器植入术后，中度二、三尖瓣关闭不全；高血压病2级（很高危）
评分及其对临床实践的意义
缺血评分入院后6月内死亡率：27%；Grace评分：.9
出血评分：49；危险等级：高危；出血概率：11.9
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。
术前药物使用情况
倍他乐克12.5mg，qd；速尿40mg，qd；依姆多60mg，qn；波立维75mgqd；泰毕全0.11g，bid
PCI过程描述
年4月5日局麻下行冠脉造影术，术中见升主动脉-左冠脉回旋支桥血管血栓栓塞，行血栓抽吸术。（6FJL3.5，6FJR3.5，BMW×1，血栓抽吸导管，预扩EMERGE1.5×8mm，TREK2.5×15mm）
术后诊治情况
术后4h复查心肌酶CK：U/L,CK-MB（mass）：.8μg/L,cTnI：.μg/L，术后6小时逐步下降。
心功能方面：术后患者有急性左心衰发作史，胸片提示大量胸水，停用降压药和倍他乐克，予以胸水引流，降低心脏前后负荷，强心，加强容量管理后症状好转。
心律失常方面：患者有阵发性心悸不适，心电监护提示宽QRS心动过速，心室率次/分，波形与原房颤心律不同，共6阵，最长持续近20s。考虑为心梗后心肌重塑相关性心律失常，室上速伴差传可能性大，单形非持续性室速不能排除，心衰改善后症状好转。
消化道出血方面：术后3天患者解黑便，粪常规潜血阳性，复查血常规提示血红蛋白指标下降，予禁食、禁水、抑酸护胃黏膜和补液输血支持，停用术后的克赛和拜阿司匹林，予以波立维联合达比加群酯治疗。此后患者未再解黑便，复查血红蛋白稳定在g/L以上。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
患者高龄，复杂冠脉病变；伴心功能不全，心律失常、肾功能不全和消化道出血，用药时需要权衡利弊，加强生命体征监测，及时处理各种病情变化。
主要PCI过程
点评专家
医院
曹丰教授
心血管内科副主任，主任医师教授，博士研究生导师。国家杰出青年科学基金获得者，解放军总后勤部“科技新星”，ACCFellow，国家冠心病介入中青年专家，中华医学会心血管分会学组委员，全军心血管专委会委员。
点评内容
高龄患者，冠心病CABG术后房颤出现急性桥血管血栓性闭塞合并休克是临床的急危重症，死亡率极高，救治难度很大。本病例的处理策略正确规范、成功经验值得学习，其亮点包括：
1、明确病因，稳定循环及生命体征：患者冠心病病史较长，为左主干+三支病变，年行冠脉搭桥术。入院前1天又出现胸痛，误服多片硝酸甘油片致血压低。入院后积极稳定血流动力学，为造影检查提供保障。由于患者病情重，时间紧迫，第一时间进行冠脉造影检查，以明确胸痛病因。
2、积极血运重建：造影提示Ao-Sv-Diag-OM急性闭塞，有血栓影，native冠脉病变复杂不属于急诊处理范畴，从策略上应当积极恢复梗死相关血管血流，及时实施血运重建是最终救治成功的关键。在冠脉解剖适合、不延误血管开通时间的前提下，首选血栓抽吸，抽吸后效果良好，局部无明显残余狭窄，桥血管血栓可能来自房颤导致的左房血栓。
3、平衡之道，谨慎抗栓：患者为高龄房颤患者，根据GRACE风险和CRUSADE出血评分，本例患者既是缺血高危又是出血高危。因此需要严格进行出血及缺血评分，合理应用阿司匹林、氯吡格雷、新型口服抗凝药物及肝素，同时在休克和心肌梗死急性期应对出血并发症。针对房颤血栓的预防，采用达比加群酯联合氯吡格雷，同时加用PPI预防消化道出血。
本病例亦有值得探讨之处：
1、高龄房颤患者的抗凝治疗及栓塞的预防：华法令仍然是目前的一线用药，但是由于INR监测对一些患者存在困扰，新型口服抗凝药物对于非瓣膜性房颤的临床应用依据逐渐增加。本例患者出现桥血管急性血栓，考虑与抗凝和抗血小板治疗不足有关，在下一步的药物治疗上，需要根据病情调整抗栓治疗方案。
2、在血栓形成原因方面：还需要排除血液系统以及凝血机制障碍等危险因素，应筛查特殊病因和危险因素，进行积极的二级预防。
用药小贴士
ACS合并房颤的患者，临床上较为常见，预后差，在抗栓治疗方面更需积极应对。目前，双联抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷）的基石地位无可争议。
年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南中指出，针对CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，接受血运重建（PCI术或外科手术）后，选择口服抗凝药物联合氯吡格雷（75mg/d）的治疗方案可能是合理的（Ⅱb/B）。
《房颤患者冠状动脉支架术后抗栓治疗北美共识》中也指出，氯吡格雷是可以选择的与阿司匹林及华法林联用的噻吩吡啶类药物。而新型P2Y12受体拮抗剂联合华法林在此类患者中的应用，目前尚缺乏相应的临床证据。
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