热点文章郑月宏主髂动脉闭塞性病变外科

郑月宏

医院

擅长血管外科疾病的开放和介入治疗，对于颈部、胸部大血管病变和腹主动脉瘤腔内介入和手术诊治...

　　肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变是慢性动脉硬化闭塞症的常见表现之一,该病中老年多发,好发于主动脉分叉周围,常引起下肢缺血,表现为间歇性跛行。对该病最早进行系统性的流行病学报道是Criqui等于年发表在《循环》杂志的报道，当时他们发现该病的流行病规律是男性多于女性，发病率与年龄呈正相关；病情进展可以导致症状加重，重者出现下肢静息痛和肢体坏死。手术重建血流一直以来均是该病最常用、最有效的治疗方法。目前用于治疗主-髂动脉病变的主要手段包括：直接重建、解剖外旁路移植、腹腔镜下重建和血管腔内治疗等方法。

1.历史回顾

　　英国解剖学家、外科医生JohnHunter于18世纪末最早发现主动脉分叉处的动脉闭塞性疾病。Leriche在JohnHunter的研究基础上，于年首先提出用手术治疗方式缓解继发于主-髂动脉病变的缺血症状。他观察到一组男性患者的缺血症状，包括双侧下肢间歇性跛行、股动脉搏动减弱或消失、性功能障碍等，后来这组症状被成为Leriche综合症。他同时也认为，应用动脉移植物重建动脉的连续性是治疗该综合征最理想的方法。

　　对动脉粥样硬化闭塞性疾病的手术重建始于年，葡萄牙外科医生dosSantos成功地为一例严重股总动脉病变患者实施了动脉内膜剥脱术；但是把内膜剥脱术应用于主-髂动脉病变的则是在年，由旧金山医生Wylie完成的。

　　Gross是应用同种动脉移植物的先驱者，年他首次将有活性的人同种异体血管移植术应用于临床。年，Dubost做了首例腹主动脉瘤切除、人同种异体主动脉替换术。同样在年，Voorhees引进了纤维动脉移植物，人造血管替换和旁路移植的手术正式开始。但将合成移植物广泛应用于主动脉旁路移植经历了10年，最终更为耐用的主动脉双股动脉旁路术取代了早期流行的主-髂动脉移植术。

　　开腹原位重建术存在一定风险，对一部分患者不太适合，如手术风险极高的患者、伴有“挑战性”腹部情况的患者、腹腔内人工血管移植物感染的患者、主动脉-肠瘘等患者。而早在上世纪50-60年代初开展主动脉、股腘动脉重建手术时，以上问题即彰显无遗。因此人们设计出了“解剖外旁路移植”这一术式。

　　“解剖外旁路移植”指自体或异体移植物与原有动脉位置不同的旁路移植术。在主-髂动脉疾病中应用的包括股-股动脉旁路移植，腋-股动脉旁路移植、闭孔动脉旁路移植及胸主动脉-股动脉旁路移植、腹腔干上主动脉-髂股动脉旁路移植等。

　　年，Freeman和Leeds首先报道了股-股动脉旁路移植术，他们利用股浅动脉通过耻骨上区的皮下隧道，完成股总-股总动脉旁路术挽救了对侧缺血的肢体，被认为是文献上第一个真正的解剖外动脉旁路获得成功的病例。此前，Oudot和Beaconsfield也实行了类似的手术（髂-髂动脉旁路移植术），这是一例因主动脉分叉血栓形成而行自体移植物修复术的患者，术后髂动脉血栓形成，此旁路术是二次手术的一部分，但报道较晚。年，Vetto首次详述了一组进行股-股动脉旁路移植术的患者。这种手术至今还在应用，目前主要用于一侧髂动脉闭塞、不能接受主-髂动脉重建手术的患者；还适用于年老、体弱、严重的心肺功能不全及恶性病变者、有腹部大型手术史或感染史者。本手术入路简单，操作容易，5年通畅率50％~80％。但应注意当供侧髂动脉有狭窄性病变时，血流将不能满足双下肢的需要，术后将导致供侧肢体发生缺血症状。必要时可做髂动脉PTA或者支架置入术后再进行本术式。

　　Lewis于年描述了一例锁骨下动脉-主动脉远端同种移植物旁路术；Blaisdell和Hall，以及Louw在年几乎同时首先选用腋动脉作为腋-股动脉解剖外旁路术的流入道。7年后，Blaisdell等又继续撰写了腋-股动脉重建术及相关结果。Shaw和Baue在年的一篇关于动脉移植物感染手术路径的论文中，报道了可能是最早的3例经闭孔旁路移植术，尽管此前三年，Courbier及Monties已提出了经闭孔移植物路径的可能性。Stevenson等于年最早描述选择胸主动脉作为解剖外旁路移植术的流入道。腋-股及降主-髂股动脉旁路移植（简称胸-股动脉旁路移植）很快成为主动脉人工血管移植物感染后的重要可选术式。这些术式不断改良，并且已获得足够经验来对其应用价值及治疗效果进行总结。在国内,年医院自上世纪80年代中期开始治疗主髂动脉闭塞,17年内共收治了例肾动脉开口水平以下的腹主动脉闭塞和(或)髂动脉闭塞患者,总有效率为96.5％,围手术期病死率为3.5％。例得到随访,平均5年9个月,通畅率为82％。堪比中国治疗主髂动脉闭塞的先驱。

　　尽管开放性手术重建血流至今仍存在各种问题，但其基本技术已经“成熟”。近年来，我们对动脉粥样硬化的生物学认识和经皮治疗动脉闭塞性疾病的能力有了巨大提高。影响了周围动脉疾病的整体治疗方案，特别是对主髂动脉疾病的影响很大。由于各种微创治疗方法的出现，在很多血管外科中心，传统的主动脉双股动脉旁路术较多的应用于较复杂的疾病，或者作为复发病例的次选或第三选择。

　　腔内技术的迅速发展，使得那些过去需要行解剖外旁路移植术的患者现在应用腔内治疗也同样有效。然而，在腔内血管外科发展的早期阶段，血管外科医生曾经对腔内技术治疗主髂动脉疾病持怀疑态度。这主要是因为用当时的腔内技术治疗主髂动脉疾病有相对高的并发症和较低的远期通畅率。尽管如此，早期的开拓者如Dotter和Gruntzig等仍然坚持并引领着腔内技术向前发展。由于他们在球囊血管成形技术方面在早期研究工作，以及后来Palmaz等在血管内支架方面的研究工作，使得腔内技术在治疗外周血管疾病方面的逐渐得到认可。随着技术的不断发展进步，包括高质量成像系统、精细的器材、预置的球扩式支架、自膨式支架等的出现及不断完善，使腔内治疗的结果得到进一步改善。因此，血管外科医生开始逐渐选择腔内治疗模式。如今，大多数主髂动脉闭塞性病变都能安全地通过经皮穿刺血管腔内方法得到治疗。

　　随着腹腔镜技术在血管外科的应用、发展，传统的主-髂动脉开放性手术已经能够被腹腔镜辅助下主动脉手术所替代。年，Dion等最先将腹腔镜技术应用于主-髂动脉疾病的治疗，之后Coggia等将此技术进一步完善，形成了目前较为成熟的经腹膜、左结肠后治疗路径，通过联合患者右侧仰卧体位，能够为主动脉的解剖和吻合提供较为充足的操作空间。与传统开放性手术相比较，全腹腔镜下主动脉重建术治疗主-髂动脉闭塞具有手术创伤小、患者恢复快、呼吸道并发症少等优点。尽管腹腔镜治疗的初期结果令人鼓舞，但我们必须持十分慎重的态度，只有经过严格训练和操作，才能熟练掌握腔镜下主动脉吻合这项技术。

2.治疗现状

　　传统开放手术与腔内治疗：针对主髂动脉闭塞性疾病的治疗目的在于恢复下肢和盆腔的血供，治疗方法不断演变。腹主-双髂（股）动脉人工血管旁路移植术被认为是治疗主髂动脉闭塞性疾病的“金标准”，在当今腔内治疗技术应用广泛的时代，该术式因其良好的通畅率仍有其用武之地。腔内治疗的一期通畅率较开放手术低，但其优势在于围手术期并发症发生率低，住院时间短。按照TASCⅡ指南，对于病变节段较短的TASCA和B级病变，介入难度低，术后通畅率较高，因此可以首选腔内治疗。对于TASCC和D级等长段、多阶段的病变，旁路移植术可作为病变首选的治疗方式。但也有人认为，应该对这类患者的伴随疾病给予足够的重视；对于复杂的主髂动脉闭塞性疾病患者，其重要脏器的伴随疾病可能更多、更严重且可能更高龄，因此针对此类高危患者，选择治疗方式时首先要考虑的是其耐受手术打击的能力和有效地缓解威胁肢体存活的严重缺血，而不是远期的通畅率。

　　当然，腔内治疗也存在一些问题。虽然腔内治疗的死亡率和并发症发生率较低，但是造影剂肾病不容忽视。有研究报道，约13％的严重主髂动脉病变患者同时伴有肾功能不全，应用造影剂和动脉栓塞可能导致急性的肾功能衰竭，血肌酐大于1.5mg/dL(mmol/L）者发生造影剂肾病的风险明显增加。诚然围手术期水化治疗可以降低造影剂肾病的风险，但是对于同时伴有严重心肺疾病的患者能否耐受，需要谨慎评估和权衡。长段的腹主动脉闭塞甚至平肾动脉腹主动脉闭塞的开通和“对吻”支架技术是目前腔内治疗主髂动脉闭塞性疾病的争论热点，并且已经有很多成功的报道，近期通畅率令人满意，但是关于其安全性和远期通畅率尚缺乏循证医学的报道。仅有的一篇多中心研究报道了“对吻”支架5年一期通畅率为64％，辅助一期通畅率超过80％，但此研究中并无TASCD级病变。有研究结果提示，“对吻”支架会更加重内皮细胞过度增生、管腔内重新内皮化不良以及容易导致早期的血栓形成。另有多中心研究指出，“对吻”支架是导致髂动脉支架术后再狭窄或再次闭塞的两个独立影响因素之一。还需要指出的是，“对吻”支架一旦闭塞可影响肾动脉的血流灌注，后续无论腔内还是开放手术治疗均十分困难。有文献报道，应用覆膜支架行“对吻”技术并取得良好的效果，尚需要大宗病例的远期随访结果验证。因此我们认为，腹主动脉远端闭塞病例可以尝试腔内治疗，但是针对平肾动脉（甚至近肾动脉）腹主动脉闭塞的病例，开放手术患者可能获益更多。

　　杂交手术：杂交手术是将介入技术和开放手术有机结合的技术，多被用于较复杂的病变。其开展得益于球囊扩张和支架技术的进步以及杂交手术室的问世。在同一手术室即可完成影像学检查及手术操作，可避免多次转运和手术的风险，还可同时评估手术效果。医院已建成杂交手术室并取得了很好的成果。杂交手术主要包括主髂动脉腔内治疗同时行股总动脉内膜剥脱术、单侧髂动脉支架加股-股动脉人工血管旁路移植术。

　　主髂动脉腔内治疗同时行股总动脉内膜剥脱术是血管外科最常见的杂交手术方式。髂外动脉病变常累及股总动脉，股总动脉中、重度以上的狭窄会严重影响主髂动脉的通畅率和下肢的血供。由于髋关节活动度大的影响，股总动脉支架的通畅率极低，因此同期行股总动脉内膜剥脱术是目前此类病例的最佳选择。有文献报道，在TASCC/D级病变中24％的病例需要同期行股总动脉内膜剥脱术。对于同时合并股浅动脉及以远动脉病变者，一般的建议是首先治疗流入道病变，即主髂动脉病变，必要时同期处理股总动脉病变，然后再重新评估下肢血供的情况，判断是否需要干预治疗股浅动脉及以远动脉的病变。对于主髂动脉病变，即使是严重缺血的病例，通常在有效地治疗主髂动脉病变后，大多数病例的缺血症状就会得到明显的改善而不再需要处理远端病变。有研究提示，同期处理股浅动脉及以远的病变不但无助于提高髂动脉支架的远期通畅率，而且甚至可能会降低之。

　　单侧髂动脉支架加股-股动脉人工血管旁路移植术的杂交手术方式临床上应用相对较少，只适用于合并严重的心、呼吸和肾功能不全的复杂主髂动脉闭塞的病例。由于单纯的腔内治疗手术时间长、造影剂用量大，患者难以耐受开腹手术的打击，而腋-双股动脉人工血管旁路移植术的远期通畅率较低，且同时全身麻醉对伴有严重慢性阻塞性肺部疾病患者风险很大，因此，对于这些复杂主髂动脉闭塞患者行单侧髂动脉支架加股-股动脉人工血管旁路移植术可获益更多。

　　杂交手术术中可先行介入探查，根据探查情况决定手术方式，一般使用介入方法（球囊扩张或支架置入）开通主髂动脉，再依据远端流出道情况决定使用内膜剥脱术还是旁路转流术；也可先行动脉内膜切除术或Fogarty导管取栓术，再处理主髂动脉病变及其他节段病变。杂交手术可提高保肢率。Taurino等的单中心研究发现对TASCC/D型的患者采用杂交手术的技术成功率为％，术后并发症发生率为4％，1,2,3年一期开通率分别为93.3％，90.2％和86.6％，二期开通率分别为94.8％，94.8％和91.1％，随访期间保肢率为％。但目前尚缺乏随机对照试验。目前该术式主要用于累及多平面、病变广泛或身体状况差的患者。

　　覆膜支架治疗：近年来越来越多的文献报道应用覆膜支架治疗主髂动脉闭塞，认为覆膜支架的通畅率优于裸支架，对于TASCC和D级病变更是如此。但是也有研究覆膜支架，覆膜支架不仅价格昂贵，而且在放置时需要直径更大的鞘管，更容易导致动脉穿刺部位并发症的发生。目前，判断覆膜支架在治疗主髂动脉闭塞性疾病上的价值尚需要更多循证医学证据。覆膜支架打开不完全，会导致支架腔内皱褶形成，是导致其急性血栓形成和再狭窄的主要因素。因此，在应用覆膜支架时充分地预扩张和有效地后扩张是必要的，选择支架的直径应大于目标动脉直径，但应该控制1mm以内。

　　导管溶栓治疗：在主髂动脉闭塞性疾病的治疗中，经静脉全身性溶栓治疗在临床上已极少应用，而病变区域的导管溶栓术被认为是球囊扩张及支架植入术的有效的辅助治疗方法。导管溶栓术可以有效地减少甚至去除动脉腔内血栓容积，进而提高支架植入术后的通畅率和降低栓塞的发生率。对于慢性主髂动脉闭塞病变者导管溶栓治疗也不乏成功的报道。更有学者认为，导管溶栓可提高主髂动脉闭塞病变的开通率。有学者认为，近肾动脉的腹主动脉闭塞应首先施行导管溶栓治疗，入路首选左肱动脉，导丝通过主髂动脉闭塞段后，应用5～6mm球囊扩张闭塞段，以建立腹主动脉至下肢动脉的流出道，再置入溶栓导管行溶栓治疗，其优点在于可以有效地降低溶栓治疗过程中腹腔内脏动脉栓塞的发生率，同时能够提高溶栓的效果。对于导管溶栓治疗的药物选择、剂量以及溶栓治疗时间目前尚无共识。多个报道认为，溶栓治疗时间大于48h可能会增加出血和入路动脉并发症的发生率。对于导管溶栓治疗并发症发生率文献报道不一，颅内出血和内脏出血是其最严重的并发症。穿刺部位出血发生率链激酶为50％，尿激酶为43％，rt-PA为70％，应用重组链激酶约有50％的病例出现发热。Kim等报道远端动脉栓塞发生率为19％。

　　腹腔镜下血管重建术：自从年Dion第一次将腹腔镜应用于主髂动脉疾病的治疗起，腹腔镜就被认为是治疗主髂动脉病变的一种极具发展潜力的微创治疗方法。随着腹腔镜技术在各个领域的普及，其在其它血管疾病中也受到越来越多的　　随着临床医师经验的积累、技术的进步以及器材的革新，介入治疗不仅是治疗主髂动脉闭塞性疾病的首选方法，而且其适应证也在不断地拓展。TASC分级已经不能作为选择治疗方式的主要依据。有人主张对于TASCA~D型主-髂动脉闭塞，介入治疗均可作为首选治疗方案，手术治疗则可作为辅助治疗方案。对于复杂的主髂动脉闭塞，也可选择杂交手术治疗。对于主髂动脉闭塞性疾病治疗方式的选择更应该遵循个体化治疗，综合考虑患者的一般身体状况、基础疾病、病灶特点等是决定最佳的治疗方案的关键，同时也应该评估主刀医生的手术操作能力、对器材掌握和理解的程度、相关治疗的经验等因素，这样才能够提高治疗的成功率和远期通畅率，有效地降低死亡率和并发症发生率。腹腔镜重建主-髂动脉血流的手术结合了开放手术较高的通畅率和腹腔镜微创的优点，在血管外科手术中具有较大的发展潜力，目前因为其学习曲线的问题未得到广泛应用，但相信随着腔镜技术和器械的发展，该技术将会越来越多的应用于复杂血管病变的手中。未来的血管外科手术中将会有手术机器人的参与，该技术已经在结直肠癌手术、胰腺疾病手术、泌尿系统手术、纵膈疾病手术、呼吸系统手术等多项手术中得到应用，并取得喜人的成果。随着机器人技术的成熟、扩展，它也必将应用于腹膜后大血管疾病的手术中。目前血管外科介入治疗中，尽管医生对于放射线采取了严格的“立体防护”，但仍然难以做到零接触的水平，放射线对于医务人员的伤害不可避免，且沉重的防护服、繁琐的防护设施给手术带来了极大的不便，在未来的介入手术中引入手术机器人进行操作，操作者可以远离操作台，有效的保护了义务工作人员，解除了厚重的防护设施，不仅为医务人员减轻了负担，也为术中监护、诊治患者提供了便利。

　　主-髂动脉闭塞性病变归根结底是全身动脉硬化性疾病的一部分。对于动脉硬化性疾病病因、病理生理机制和基因水平的深入理解，将促进对该疾病的诊断与治疗。新的诊疗标记物应用于临床检验，将促进人们更早的发现本病，早期发现、早期治疗，收效更为显著。新生的药物对于动脉硬化形成、加重的病理机制进行阻断，将从根本上解决本病的发生，达到“釜底抽薪”的效果。加强对于动脉疾病发病机制的基础研究，广泛而深入的基础研究将带来更为有效预防与治疗方法，从而促使本病的发病率越来越少。

　　当然，血管外科医生永远也不能放松对于主-髂动脉闭塞性疾病的警惕。随着人们对动脉粥样硬化性疾病的深入认识，这类疾病在经历发病率升高之后会逐渐得到控制，形成一个高峰，最终将会逐渐下降。将来这种目前的“常见病”可能成为“罕见病”，如果我们放松了警惕，就会陷入“漏诊、误诊、误治”的可怕境地。所以血管外科的基本诊疗技术依然处于重要地位。

作者：郑月宏刘端