病因学
1.遗传性
Q：强直性脊柱炎是否有家族遗传性？A：遗传因素在AS的发病中具有重要作用。国外报道强直性脊柱炎的发病率在一般人群中为0.1%，而在强直性脊柱炎患者的亲属中患病率高达.0%，比一般人群高0倍。
2.感染：近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。3.自身免疫：免疫机制参与本病的发病。.其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。02临床表现
AS常见于16～30岁，男性多见，0岁后首次发病者少见。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。关节病变表现：1.骶髂关节：最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系统体征。强直性脊柱炎下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶骼关节或将其伸展可引起疼痛。有时只有骶骼关节炎的X线表现而无症状和体征。2.腰椎：下腰痛和活动受限多为腰椎受累和骶骼关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。3.胸椎：腰椎受累后波及胸椎。可有胸背痛、前胸和侧胸痛。胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。.颈椎早期改变：可为颈椎炎由腰胸椎病变上行而来。可发生颈胸椎后凸畸形，头常固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射。神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。5.后期脊柱改变：固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形,髋和膝关节屈曲挛缩是AS后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失。但可发生骨折，一般为多发性。由于畸形，X线不易发现骨折位置，需特殊体位检查。6.周围关节：周围关节受累率为肩和髖关节0%、膝关节15%、距小腿关节10%，腕关节和足各关节5%，极少累及手。肩和髓关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，软骨退行性病变，关节周围结构纤维化，关节强直。关节外表现：AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。1.心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。2.眼部病变：25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。3.耳部病变：发生慢性中耳炎概率为正常对照的倍。.肺部病变：后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。5.神经系统病变：马尾综合征，下肢或臀部神经根性疼痛，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍等。6.肾及前列腺病变：AS极少发生肾功能损害，但有发生IgAD肾病的报告。7.淀粉样变：直肠粘膜淀粉样蛋白沉积，少见。03影像学表现
强直性脊柱炎多累及中轴关节。骶髂关节X线平片、CT和MRI可见骶髂关节软骨下骨缘模糊，关节间隙狭窄，关节骨面破坏呈锯齿状，晚期可见关节间隙消失，骨性强直等。脊柱关节的影像学可表现为椎体骨质疏松和方形变，椎小关节骨面模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的固化型骨桥，称之为“竹节样脊柱”。
脊柱X线检查影像学特点：（X线下脊柱竹节样改变）影像学诊断方法中，X线和CT由于其价格低廉，操作方便等优势，是临床用来诊断AS的常用手段。而CT较X线检查分辨率明显增加且显像前后无重叠表现，可以显示X线检查无法发现的相对较小的骨质损坏，检查敏感性较X线更高。
在AS早期骶髂关节病变的诊断中CT和MRI有较高的应用价值，能够对受到侵蚀的关节面和骨质囊变的情况进行较为清晰的显示，尤其在关节面重叠、遮盖的情况下，X线难以清晰分辨，采用MRI检查方法可以提高早期强直性脊柱炎的检岀率。因此，对于临床早期或可疑病例，可选择CT或MRI检查，又由于CT的辐射较普通X线大，应仅作为诊断使用，不应反复检查。0诊断标准
1.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限。
2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛达到3个月以上。
3.胸部扩张受限，取第肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。
根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级。确诊AS为：双侧骶髂关节炎III级或IV级，同时至少有上述临床标准中之一项者；单侧骶髂关节炎III或IV级，或双侧骶髂关节炎II级并具备临床标准第1项或第2、3项者。
05鉴别诊断
1.类风湿性关节炎现已确认AS不是类风湿性关节炎的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别：鉴别要点A表2：鉴别要点B2.腰骶关节劳损：慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。
3.骨关节炎：常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆。但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。
.结核性脊椎炎：临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形等与AS相似,但X线检查可鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在，骶髂关节为单侧受累。
5.股骨头无菌性坏死
6.致密性骨炎
7.强直性脊柱炎与腰间盘脱出症引起的腰痛有何区别？
强直性脊柱炎主要表现为炎性下腰痛，而腰间盘脱出症为机械性下腰痛。它们之间的区别有以下几点：
强直性脊柱炎发病年龄多在20~30岁，而腰间盘脱出症任何年龄均可发病；强直性脊柱炎起病较慢，早期症状较轻，病人易忽视，故病程常长于3个月，而腰间盘脱出症起病较急，症状持续时间较短；强直性脊柱炎病人多伴有腰背部晨僵，下腰痛在休息后或夜间加重，而腰间盘脱出症无晨僵，下腰痛在活动后加重。强直性脊柱炎病人有“”字征阳性及骶髂关节压痛，而腰间盘脱出症病人则有直腿抬高试验和加强试验阳性。06治疗目标
1.缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如腰背痛、晨僵和疲劳。2.恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动/工作能力。3.防止关节损伤：防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。.防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。5.提高患者生活质量。07药物选择
目前AS药物治疗以非甾体抗炎药、肿瘤坏死因子-α拮抗剂、缓解病情抗风湿药为主，但尚无标准的达标治疗及维持缓解方案。
1.非甾体抗炎药物（NSAIDs）
NSAIDs可迅速改善腰背痛和晨僵，减轻关节肿痛及增加活动范围，可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。NSAIDs种类繁多，对AS的疗效大致相当。如果连续足量应用NSAIDs治疗2周后，AS患者症状缓解不满意，建议换用另一种NSAIDs。但同时联用≥2种NSAIDs不仅不增加疗效，反而会增加药物不良反应。本类药不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。点击图片放大观看▼2.肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂TNF-α拮抗剂具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用，起效快，抑制骨破坏的作用明显，对中轴及外周症状均有显著疗效，总体耐受性好。注意：2种NSAIDs规范治疗周后无效的患者需尽早使用TNF-α拮抗剂治疗。主要的不良反应为输液反应或注射点反应，恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛等。3.缓解病情抗风湿药(DMARD)柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和僵硬，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。SSZ起效较慢，通常选用1种起效快的NSAIDs与其合并使用。不良反应包括胃肠道反应、皮疹、血细胞减少、头痛、腹痛以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用SSZ。沙利度胺：能抑制单核细胞产生TNF-α，在临床上已显示出对AS患者的良好治疗作用。主要不良反应包括嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。
甲氨蝶呤：是一种叶酸代谢的拮抗物，具有免疫抑制和抗炎的性质，对外周关节疼痛有缓解作用，可减缓骨侵蚀，对中轴关节病变效果不明显。常见的副作用包括胃肠不适、口腔黏膜糜烂、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、骨髓抑制、脱发、头痛、头晕等。.糖皮质激素一般不主张口服或静脉全身应用糖皮质激素治疗AS，因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。但糖皮质激素可局部应用治疗AS。
5.抗风湿植物药物建议常规治疗缺乏疗效的外周关节受累的AS者可使用抗风湿植物药物，但其对中轴关节病变的疗效尚不确定，对缓解关节肿痛可能有效。08治疗要点
非手术治疗要点：
强直性脊柱炎早期患者脊柱后凸20°时，多数为进展期，治疗以非手术治疗为主。药物治疗同时应用物理疗法，卧硬板床，取仰卧位睡眠。若上行性侵犯到胸椎和颈椎时，应停止用枕头。站立时佩戴支具，主要目的是维持脊柱的最佳位置，增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。
当脊柱后凸达20°~0°时，在上述非手术治疗的同时再增加脊柱后凸的牵引按摩治疗，釆用JQ-I型脊柱牵引机行牵引治疗，牵引力从30kg开始，根据患者耐受情况逐渐增加至与患者体重相等的重量。持续牵引3-6分钟，间隔2-3分钟后再次反复牵引，每日牵引30分钟，10日为1疗程，可连续进行2-3个疗程。同时辅以手法按摩，按摩原理是通过脊柱纵向延伸，使力线沿着椎体分别向上下端传递，从而达到松弛韧带肌肉、改变关节突关节细微结构、调整脊柱纵向轴线的目的，以期获得最大限度改善脊柱后凸畸形的效果。手术治疗要点：
髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是AS致残的主要原因，可采取人工关节置换术治疗。置换术后绝大多数患者的关节痛可以得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。对于通过药物治疗或矫形器治疗疗效有限的患者，截骨矫正手术是治疗的主要手段。
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