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CEC2016毕伟开放手术治疗破裂

11月5日，医院血管外科毕伟教授于“CEC-中国血管论坛”上发表“开放手术治疗破裂腹主动脉瘤的优势及指征”演讲。

腹主动脉瘤（AAA）最危险的并发症为瘤体破裂，破裂腹主动脉瘤（rAAA）的死亡率高达40%-90%，如不及时手术，半数病人将于发病后24h死亡。腹主动脉瘤破裂入腹膜后间隙者约占88%，入腹膜腔者约占12%。

EVAR已逐渐成为选择性AAA修复的首选方法，但已发表的RCT没有成功地阐明rAAA的腔内修复的标准应该是什么，其在rAAA修复中的作用仍然是有争议的。

回顾分析64篇文献并进行对比，结果发现，rEVAR对早期死亡率的益处仍然不明确；大约一半的已发表的文献报道了rEVAR组的早期死亡率较低，而另一半支持rEVAR和rOR组在早期死亡率上无明显差异；所有4个已发表的RCT显示两组在早期死亡率方面缺乏差异。

Huang等回顾性研究了年至年之间进行修复的患者，rEVAR晚期死亡率更高（P0.）,但是年后经过修复的rEVAR和rOR患者的晚期死亡率没有差异，这可能与器械的改进和技术的提升有关。7个文献报道，rEVAR组的远期死亡率较低。在远期死亡率方面（3个月到60个月不等），大约三分之二的文献报道，rEVAR组和rOR组没有差异。

由于缺乏高质量的临床随机对照研究，目前尚无确切证据证实rEVAR优于rOR。开放手术仍是rAAA标准的不可完全替代的治疗方式。

rOR的优势如下：

（1）与腔内修复治疗相比，传统开放手术无需详尽的影像资料、测量径线，最大限度地节省了时间，有效降低了低血压持续时间等影响因素；

（2）开放手术治疗可充分清理血肿，解除对脏器器官的压迫，有利于术后胃肠道功能恢复，预防和快速治疗腹腔间隙高压综合征；

（3）开放手术治疗对设备要求不高，应用范围较为广泛。

rOR的劣势如下：

（1）高龄、术前心肺功能较差者合并症较多；

（2）无法耐受长时间全身麻醉及手术；

（3）术前循环条件不稳定，失血量较多；

（4）术后创伤较大，术后可能出现系统并发症及手术切口并发症；

（5）对手术医生的操作要求及麻醉、ICU等多学科协作要求高。

我们的策略是，尽早明确诊断，确定手术方式。高度怀疑有rAAA，如果患者血流动力学稳定，可急诊行CTA检查，根据结果选择rEVAR或rOR。对于血流动力学不稳定的患者，急诊彩超一旦确定为rAAA，应快速建立输血输液通道，并立即实施rOR。