医案集腋
针刺治疗耳鸣一则
美国洛杉矶包克新主治邹天鹰整理
患者：某某，男，35岁，美籍华人。初诊日期：年4月1日。主诉：双侧耳鸣两个月。现病史：患者双侧耳鸣两个月，尤其在早晨和夜晚更甚。经专科医生检查未发现异常，且听力正常。并未服用任何药物。此外，患者有脱发现象，睡眠、饮食及大、小便均正常。既往史：否认其他疾病或外伤史。查体：身高cm，体重72Kg，血压/74mmHg，脉搏84次/min，体温37摄氏度，呼吸16次/min；面色红，舌质红，舌苔白，脉涩。诊断：耳鸣。中医诊断：耳鸣（肝胆实热型）。西医诊断：神经性耳鸣。治疗计划：针刺治疗一至数疗程。治疗方法：电针连续波刺激30min/次。治疗经过：初诊时做了第一次治疗。取穴：二神聪（四神聪只选左右二穴）、听宫、翳风、外关、太溪。治法：电针连续波刺激30min/次二诊：年4月2日。取穴：率谷、听宫、翳风、外关、太冲。治法同前。三诊：年4月4日。取穴、治法同前。四诊：年4月8日。取穴、治法同前。五诊：年4月9日。病人报告针刺治疗四次后，患者耳鸣有较大好转。取穴、治法同前。六诊：年4月15日。病人报告耳鸣继续好转，甚至没有耳鸣。取穴、治法同前。七诊：年4月16日。取穴、治法同前。八诊：年4月29日。病人报告耳鸣继续较大好转，耳鸣声变低沉，但感觉耳部发胀。取穴、治法同前。九诊：年04月30日。病症基本痊愈，巩固治疗。取穴、治法同前。一年后病人曾陪家人来诊，述说耳鸣愈后未再发作。体会：耳鸣是一种在外环境没发出声音的情况下却自觉有声音的一种症状；最常见的状况是患者自觉耳内有嗡嗡声、轰鸣声、哨声、嘶嘶声、铃响声、轻敲声、低吼声，偶见其他声音，如模糊的人声或音乐声；其声响或音调可能轻柔，也可能高亢；耳鸣可以是间断性、持续性或搏动性（与心跳同步）；可以发于单耳，也可发于双耳。目前常将耳鸣分类为他觉性耳鸣及自觉性耳鸣两类：他觉性耳鸣是除了患者本身听得到声音外，他人也可用仪器，甚至用耳朵即可听到患者主诉之耳鸣声，常见于有血管性疾病所造成之脉动性耳鸣与肌肉性疾病(耳附近之肌肉)所造成痉挛性耳鸣；这一类比较少见。自觉性耳鸣则是仅患者听得到声音，他人听不到，只要在听觉传导路径，包括外耳、中耳、内耳、听神经及听神经传导路径异常、大脑皮质疾病等皆可产生自觉性耳鸣；这一类比较多见。也有将耳鸣分为耳鸣与脑鸣两类者，自觉声音来自脑部者称为脑鸣，自觉声音来自耳部者称为耳鸣。根据耳鸣的痛苦程度常将其分为：0级：没有耳鸣；1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级：持续耳鸣，安静时加重；3级：在嘈杂的环境中也有持续耳鸣；4级：持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍；5级：持续重度耳鸣不能工作；6级：由于可怕的耳鸣有自杀倾向。现代医学认为，耳鸣的原因与其神经机制尚不是十分清楚，一般认为与听觉通道，包括耳蜗、听觉脑干、听觉皮层等不同部位，某一部分的异常变化有关。常与噪音型耳聋（如爆炸性创伤）、耳垢或异物所致的外耳道阻塞、感染（外耳道炎、鼓膜炎、中耳炎、迷路炎、岩锥炎、梅毒、脑膜炎）、咽鼓管阻塞、耳硬化症、中耳肿瘤（如鼓室球体瘤和颈静脉球体瘤）、梅尼埃病、蛛网膜炎、桥小脑角肿瘤、药物性中毒(如水杨酸、奎宁及其合成同类药物，氨基糖苷抗生素，某些利尿剂、一氧化碳、重金属及乙醇)、心血管疾病（如高血压、动脉硬化、动脉瘤等）、贫血、甲状腺功能减退、遗传性感音神经性聋、美尼尔氏综合症、脑部肿瘤、心理压力、某些药物、头部创伤有关，尤其多见于老年人与忧郁症患者。本病的诊断以病人主诉为主，询问病史时要注意耳鸣音量大小、呈持续性或间接性、频率为高频或低频、有无脉动性、耳鸣加剧及缓解因素等。病人常需在耳鼻喉科及心血管科、神经科等专科检查，作最低限度的全面的听力学评估，排除或确认某些病变，如动脉阻塞、动脉瘤及血管肿瘤、肌痉挛、听神经受损或耳蜗受伤等。若有必要，则安排颞骨CT和头部MRI检查。西医治疗本病尚无特效疗法，故患者常求助于中医。中医认为，耳的功能与五脏六腑及其经脉都有关系，其中与肝肾关系最为密切。如《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《灵枢·五阅五使篇》说：“耳者肾之官。”《素问·阴阳应象大论》说：“肾主耳……在窍为耳。”《素问·脏气法时论》说：“肝病者……虚则……耳元所闻。”而肝与胆互为表里，《灵枢·经脉》说：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”所以肾与肝胆的病变可导致耳朵的症状。辨证论治耳鸣虽然可将其辨为肝肾不足、气血不足、瘀血阻络，痰湿蒙蔽、肝郁气滞、肝火旺盛等等证型，但针灸临床上常仅将其分为虚症和实证两大类。实证耳鸣常与肝胆的实热有关，肝胆火旺、或肝阳上亢、肝气上逆，可致突发耳鸣、耳聋，多为急性发病，多发于年轻人。虚证耳鸣多与肾精亏虚有关，肾精亏损时，精气不足，耳窍失养，则可出现耳鸣、耳聋等症状，多为慢性发病，老年人多见。本例发病时间短，病人年轻体壮，病属实证。第一次取穴时考虑取肝肾有关的穴位，肝、肾同治，从第二次治疗开始，考虑病本属实，故改变取穴，重在取与肝胆有关的穴位，调少阳、厥阴经气，泻肝胆火热，治疗直至病愈。耳鸣是临床上非常常见的病症，非常难治，实证相对较易，虚证很难。兹录此例，与同道讨论。编辑王智慧校核朱建贵总编审虞胜清
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