乔彤从中外指南看EVAR术后内漏的临床管

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AAA是常见的血管外科疾病，一旦破裂危及生命，其死亡率为65％～85％。老年人群是AAA死亡的高危人群。到目前为止，大量研究数据表明，相较于开放手术，EVAR治疗可以显著降低患者死亡率，改善患者生活质量，已成为AAA治疗的主要方式。但是EVAR术后并发症问题常常会影响预后，导致治疗失败，尤其是内漏问题。年3月26～28日，在西北第九届主动脉疾病高峰论坛期间，来自南京大医院的乔彤教授通过对中外指南的解读，就EVAR术后内漏的临床管理作了精彩演讲。（点击文末“阅读原文”，即可回看会议更多精彩视频）

EVAR术后内漏的监测及随访年SVS腹主动脉瘤患者管理指南[1]（以下简称SVS指南）推荐在EVAR术后1个月采用对比增强CT以及彩色多普勒超声成像的方法进行影像学检查，如果没有内漏或Sac膨胀，可以在1年后再次复查。年NICE腹主动脉瘤的诊断和治疗指南[2]（以下简称NICE指南）推荐使用对比增强CT检测EVAR术后并发症和瘤体扩张；如果对比增强CT有禁忌，建议使用对比增强超声，不推荐使用彩色多普勒超声作为主要检查方法。年ESVS腹主-髂动脉管理的临床实践指南[3]（以下简称ESVS指南）推荐在EVAR术后早期（1个月）术后随访包括对支架假体的影像学检查，以评估是否存在内漏，成分重叠以及渗漏区长度等。

EVAR术后Ⅰ型／Ⅱ型内漏的治疗及预防

内漏是指EVAR术后被封闭的瘤腔内持续有血液进入。EVAR术后所有类型内漏发生率高达50％，其中以Ⅰ型／Ⅱ型内漏较为常见。

1、由于破裂风险高，相关指南均指出需要对Ⅰ型内漏进行治疗最新发布的三项国际临床指南强调腹主动脉瘤内漏的监测和管理。年SVS指南推荐对Ⅰ型内漏进行治疗。年NICE指南指出考虑对EVAR术后Ⅰ型内漏进行开放性、血管内或经皮干预性治疗。年ESVS指南推荐对EVAR术后Ⅰ型内漏的患者进行再次干预治疗以达到封闭内漏的效果，主要推荐血管内治疗的方法，而对于血管内治疗不可行或者患者不适合血管内治疗时，可考虑进行开放手术治疗。2、指南推荐对伴有动脉瘤瘤体Sac膨胀的II型内漏进行治疗2.1、Ⅱ型内漏的危险因素一项meta分析汇总45项研究，纳入了36,例行EVAR患者，分析结果提示术后Ⅱ型内漏发生的主要危险因素为高龄、吸烟、IMA通畅、瘤体最大直径、LA通畅的数量，并且IMA通畅及多条通畅的LA会显著增加Ⅱ型内漏发生风险。进一步分析可知，IMA直径≥2.5mm或通畅LA≥2个显著增加Ⅱ型内漏发生；IMA直径≥2.5mm，无论通畅LA的数量，Ⅱ型内漏发生率近90％；而IMA＜2.5mm，通畅LA≥2个，Ⅱ型内漏内漏发生率近50％。2.2、Ⅱ型内漏增加Sac膨胀风险

纳入～年VSGNE研究的例EVAR患者，随访1年，Ⅱ型内漏患者的Sac膨胀发生率最高，约67.44％；且Sac膨胀患者再干预率最高，其生存风险显著高于Sac衰退组（Sac直径增大5mm定义为Sac膨胀；缩小5mm定义为Sac衰退）。

2.3、Ⅱ型内漏预防及治疗方法

伴Sac膨胀的Ⅱ型内漏的治疗手段包括IMA／LA栓塞、动脉瘤Sac腔内注射、经腔静脉超选进瘤腔栓塞、腹腔镜下IMA／LA结扎等。另一项meta分析研究共纳入～年间例行EVAR患者，其中例患者在EVAR术前进行了IMA栓塞治疗，栓塞治疗成功率为99.2％，与对照组相比，IMA栓塞可以显著降低Ⅱ型内漏发生率（OR＝0.31，P＜0.）以及患者再次干预治疗的需求。由此可以看出，EVAR术前IMA栓塞可显著减少Ⅱ型内漏的发生，降低再干预需求；此外，年ESVS推荐术前Sac栓塞可作为预防Ⅱ型内漏的治疗方法。

年SVS指南建议对伴有动脉瘤膨胀的Ⅱ型内漏进行治疗；对不伴有动脉瘤膨胀的Ⅱ型内漏内漏进行紧密监测。年NICE指南建议对伴有Sac膨胀的Ⅱ型内漏，考虑进行干预治疗。年ESVS指南指出当存在显著动脉瘤膨胀（直径≥1cm）时，需要针对Ⅱ型内漏进行再干预治疗，主要是血管内治疗。

总　结

最新国际指南重视对EVAR术后内漏的临床管理和随访监测，有明确的指南推荐。对于Ⅰ型内漏，推荐需要立即进行干预治疗，主要以血管内治疗为主。对于Ⅱ型内漏伴有Sac膨胀的患者，可以进行干预治疗；对于出现IMA和LA通畅的患者，可在术前行IMA或术中Sac栓塞治疗以降低Ⅱ型内漏的发生。所有EVAR术后患者，推荐在术后1个月进行影像学检查以明确是否存在内漏等并发症，根据患者检查结果确定后续随访方案。

参考文献[1]ChalkofEL,DalmanRL,EskandariMK,etal.TheSocietyforVascularSurgerypracticeguidelinesonthecareofpatientswithanabdominalaorticaneurysm.JVascSurg.;67(1):2-77;[2]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Abdominalaorticaneurysm:diagnosisandmanagement.NICEGuideline.DraftforconsultationMay,,;[3]NaylorAR,RiccoJB,BorstGJ,etal.EditorsChoice–ManagementofAtheroscleroticCarotidandVertebralArteryDisease:ClinicalPracticeGuidelinesoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS).EurJVascandEndovascSurg.;55(1):3-81.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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